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单核细胞表面CD163与2型糖尿病性视网膜病变的关系

来源:论文帮手 作者: 发布日期:2017-12-09 11:41:47

单核细胞表面CD163与2型糖尿病性视网膜病变的关系
中文摘要
目的:探讨外周血单核细胞表面血红蛋白清道夫受体(CD163)与2型糖尿病性视网膜病变的关系。
方法:66例2型糖尿病患者分为3组,其中无视网膜病变者24例,伴有背景性视网膜病变(BDR)者20例,增殖性视网膜病变(PDR)者22例,所有受试者均经眼底血管造影确诊,另选择20例我院健康查体者为对照组,同时检测空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、糖化血红蛋白(HbA1c),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、计算尿白蛋白排泄率(UAER),统计所有受试者收缩压(SBP)、舒张压(DBP),测量身高、体重并计算体重指数(BMI)。采用流式细胞仪测定各组患者外周血单核细胞表面CD163表达的水平,分析外周血单核细胞表面CD163与2型糖尿病性视网膜病变的关系。
结果:增殖组、背景组、无病变组与对照组相比SBP、FPG、HbA1c 、TG、UAER差异有统计学意义(P<0.05);增殖组、背景组与无病变组相比病程、SBP、FPG、HbA1c、UAER差异有统计学意义(P<0.05);增殖组与背景组相比病程、SBP、UAER差异有统计学意义(P<0.05);各组之间年龄、DBP、BMI、TC、LDL-C、HDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组间外周血单核细胞表面CD163表达水平差异有统计学意义(P<0.01)。两两比较显示,增殖组明显高于背景组(P<0.01)、无病变组(P<0.01)及对照组(P<0.01);背景组明显高于无病变组(P<0.01)及对照组(P<0.01);对照组明显高于无病变组(P<0.01)。SBP、CD163、UAER、病程、FPG、HbA1c与糖尿病性视网膜病变的发生呈正相关,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:外周血单核细胞表面CD163水平与2型糖尿病性视网膜病变的发生密切相关,并且和病情程度相关,可作为T2DM患者糖尿病性视网膜病变早期诊断和评估危险性的指标。
关键词:外周血单核细胞表面血红蛋白清道夫受体;CD163;2型糖尿病;糖尿病性视网膜病变
 
 
The relationship between hemoglobin scavenger receptor on peripheral blood mononuclear cells and the type-2 diabetic retinopathy
                       Abstract
Objective:To investigate the differences of the expression level of hemoglobin scavenger receptor (CD163) on peripheral blood mononuclear cells and the type-2 diabetic retinopathy(DR).
Method:66 patients with type-2 diabetes mellitus (DM)were divided into 3 groups. which included24 cases withtype-2 diabetes mellitus (DM) without DR, 20 cases with backgrounddiabetic retinopathy(BDR), and type 2 DM proliferative diabetic retinopathy(PDR)group was composed of 22 patients. All subjects were diagnosed by fundus fluorescein angiography. Besides, 20 cases of healthy subjects were selected from our hospital as control group. At the same time, fasting plasma glucose(FPG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C), cholesterol(TC), triglyceride(TG), glycosylated hemoglobin(HbA1c) ,high density lipoprotein cholesterol(HDL-C), were tested,calculate the urinary albumin excretion rate(UAER),statistics of all the subjects systolic blood pressure(SBP) and diastolic blood pressure(DBP),height,weight,then calculate the body mass index(BMI).The expression of CD163 in peripheral blood mononuclear cells was measured by flow cytometry. The relationship of the CD163 and type-2 diabetic retinopathy will be analyzed.
Results:the comparison between PDR group, the BDR group, the no lesion group to the control group, whose differencesof SBP、FPG, HbA1c,TG and UAER have statistical sense (P<0.05). The comparison between PDR group, the BDR group to the no lesion group, whose differences of course of disease, SBP、HbA1c, FPG,UAER have statistical sense (P<0.05) The comparison between PDR group to the BDR group, whose difference of course of disease,SBP and UAER have statistical sense(P<0.05). To compare with each group, differences of age, DBP,BMI ,TC, LDL-C, HDL-C have no statistical sense(P>0.05). The differences of each group in the expression level of CD163 on peripheral blood mononuclear cells have statistical sense (P<0.01). Pairwise comparison shows that the PDR group was significantly higher than that in the BDR group (P<0.01), no lesion group (P<0.01) and control group (P<0.01).The BDR group was significantly higher than the control group (P<0.01) and the control group (P<0.01). The control group was significantly higher than that of the no lesion group (P<0.01).SBP,CD163,UAER,duration of disease, fasting plasma glucose (FPG), glycosylated hemoglobin (HbA1c) were positively correlated with the occurrence of diabetic retinopathy. Besides, its differences have statistical sense(P<0.05).
Conclusions: The level of CD163 was closely related to the occurrence of type-2 diabetic retinopathy. It can be used as the index of early diagnosis and evaluation of T2DM patients with diabetic retinopathy.
Keywords:hemoglobin scavenger receptor on peripheral blood mononuclear cells;CD163;type-2 diabetes mellitus;diabetic retinopathy
 
 
 
缩略词表
Abbreviation
英文缩写 英文全称 中文全称
T2DM Type-2 diabetes mellitus 2型糖尿病
DM Diabetes mellitus 糖尿病
HLA Human leucocyte antigen 人类白细胞抗原
TG Triglyceride 甘油三酯
TC Total cholesterol 总胆固醇
LDL-C Low density lipoprotein cholesterol 低密度脂蛋白胆固醇
DN Diabetic nephropathy 糖尿病肾病
GLUTs Glucose transporters 葡萄糖转运蛋白
HDL-C High density lipoprotein cholesterol 高密度脂蛋白胆固醇
AGEs Advanced glycation end products 糖基化终末产物
DR Diabetic retinopathy 糖尿病性视网膜病变
BDR Background diabetic retinopathy 背景性视网膜病变
PDR Proliferative diabetic retinopathy 增殖性视网膜病变
 
BMI Body mass index 体重指数
SBP Systolic blood pressure 收缩压
DBP Diastolic blood pressure 舒张压
HbAlc Glycoslated hemoglobin 糖化血红蛋白
UAER Urinary albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率
FPG Fasting plasma glucose   空腹血糖
VEGF Vascular endothelial growth factor 血管内皮生长因子
CM Chylomicron 乳糜微粒
VLDL Very low density lipoprotein 极低密度脂蛋白
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
目  录
第1章 前言 1
第2章 对象和方法 5
2.1 研究对象 5
2.1.1 入选标准 5
2.1.2 排除标准 5
2.2 研究方法 5
2.2.1 一般资料的收集 5
2.2.2 实验室检查 5
2.2.3 外周血单核细胞表面CD163的测定 6
2.2.4眼底血管造影及病变分期 6
2.2.5 统计学分析 6
第3章 结果 8
3.1 各组一般资料及生化指标之间的比较 8
3.2各组间外周血单核细胞表面CD163表达水平的比较 8
3.3 使用Spearman相关分析糖尿病性视网膜病变的发生与各指标的关系   9
第4章 讨论 11
第5章 结论 18
参考文献 19
综述 24
致谢 30
研究生期间发表论文和参加科研情况说明 31
 
 
 
 
第1章  前言
糖尿病(diabetes mellitus)是一类代谢性疾病,主要以高血糖为其特征性表现,世界卫生组织(WHO)于1999年根据糖尿病的病因学对糖尿病进行了分型,将其分为四类:胰岛素分泌绝对不足的糖尿病,即1型糖尿病,又被称作胰岛素依赖型糖尿病;非胰岛素依赖的糖尿病,即2型糖尿病;其余的两类糖尿病类型是妊娠糖尿病及特殊类型的糖尿病,其中2型糖尿病发病率最高,约占糖尿病总人数的90%以上。
胰腺是人体内重要的脏器,其内含有内分泌腺及外分泌腺,胰岛作为胰腺中内分泌腺的重要组成部分,由多种细胞成分组成,其中约20%的胰岛细胞称之为α细胞,可分泌胰高血糖素(glucagon),起到升高血糖的作用,分泌胰岛素(insulin)进而起到降低血糖作用的β细胞,约占胰岛细胞数量的60%-70%。胰岛素作为体内唯一起到降低血糖作用的激素,其可促进肌肉及肝脏组织摄取、储存及利用葡萄糖,在糖代谢过程中发挥重要作用。同时,胰岛素不仅可以降低血糖,还可促进蛋白质及脂肪的合成,抑制其分解;在电解质代谢方面,钾离子、镁离子及磷酸盐在胰岛素的作用下可促进其进入细胞内;在机体生长发育方面,胰岛素还可与生长激素协同作用,起到促进生长的作用。当人体内血糖升高、或在某些氨基酸(如赖氨酸、精氨酸)、脂肪酸、酮体、胃肠激素(如促胃液素、缩胆囊素、促胰液素等)、胰高血糖素刺激下,储存在胰岛β细胞中的成熟胰岛素通过分泌囊泡的形式释放入血,胰岛素的分泌可分为两部分,其中,基础胰岛素可用于维持人体内空腹血糖的正常,而餐时胰岛素,顾名思义,是为了维持进餐后体内血糖正常而分泌的胰岛素。当体内胰岛β细胞被破坏或功能发生异常时,胰岛素可出现分泌的绝对或相对不足,进而导致高血糖的产生,当机体长期处于高血糖环境中时,蛋白质、脂肪、碳水化合物的代谢出现紊乱,导致糖尿病甚至并发症的发生。
1型糖尿病的发病过程与遗传因素密切相关,人类白细胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)与其发病相关,在亚洲人群中的研究发现,1型糖尿病的发病与HLADR4中的DRB1*0405-DQB1*0401及HLADR9中的DRB1*0901-DQB1*0303表达相关[1]。但在不同遗传背景下的1型糖尿病其临床表现也各有不同。1型糖尿病表现为胰岛素分泌的绝对不足,胰岛β细胞是分泌胰岛素的场所,侵入人体的病毒(如腺病毒、轮状病毒、EB病毒、逆转录病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等)可直接损伤胰岛β细胞[2-3],同时起保护作用的T淋巴细胞及起致病作用的T淋巴细胞比例的失调,即细胞免疫的紊乱也在1型糖尿病的发病机制中发挥重要作用。在1型糖尿病的发病过程中,环境因素的改变也起到十分重要的作用,如幼时喂养不当及谷蛋白类的过早摄入,而且发现牛乳中的某些蛋白成分可促进胰岛的自身免疫的发生[4],维生素D、E、锌的摄入减少、接触某些毒物(如链脲霉素、四氧嘧啶)等。2型糖尿病多于肥胖的成年人中起病,其遗传倾向更明显,胰岛素抵抗是其主要表现形式。胰岛素在体内存在主要作用的靶器官(如肝脏及骨骼肌等)及靶组织(如脂肪组织等),当这些外周的靶器官组织对胰岛素作用的敏感性降低及反应性减弱时,可造成机体葡萄糖的摄取及利用减少,造成机体长期处于高血糖的环境中,最终导致糖尿病的发生。2型糖尿病的发病机制比较复杂,从遗传方面看,已有研究发现,HLA不仅与1型糖尿病发病存在相关性,而且在2型糖尿病的发病过程中也起到重要作用[5]。人类白细胞抗原与胰岛素受体之间具有相关性,Kittur等[6]发现,人类B淋巴细胞表面存在的胰岛素结合位点可以结合人类白细胞抗原。邓春颖等研究[7]发现,当人类白细胞抗原(HLA)中的HLA-A*0205与HLA-A*30发生相互作用时,其可增加2型糖尿病的患病风险。同时,Ma等[5]的研究也发现,HLA-DQA1中的等位基因,即0301及0501,是2型糖尿病易患基因。2型糖尿病的发病过程中离不开胰岛素抵抗的存在。2型糖尿病病人体内常存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗的程度又取决于胰岛素受体的数量多少及胰岛素亲和力的大小,当胰岛素受体数量减少或胰岛素亲和力减弱时,组织易对胰岛素产生抵抗,这种现象多见于体重超标的患者中。2型糖尿病患者中葡萄糖的清除能力降低,使得体内长期处于高血糖的状态下,而葡萄糖的清除过程离不开葡萄糖转运蛋白(glucose transporters,GLUTs)的作用。GLUTs有多种分型,其中的GLUT4可在胰岛素的刺激下发挥葡萄糖转运功能,Weijers[8]认为,肥胖患者体内长期存在的高血脂状态可使细胞膜的脂质结构发生异常,而胞膜结构的异常又可干扰GLUT4在胞膜处对葡萄糖的转运,使得葡萄糖的转运过程出现障碍。自发现2型糖尿病以来,大多专家学者的观点都集中在胰岛β细胞上,认为β细胞的破坏或其功能发生异常,是导致2型糖尿病发生的原因。现已有研究发现[9],胰岛α细胞在2型糖尿病体内高血糖的发生过程中也起到重要作用,在2型糖尿病患者体内可发现胰高血糖素相对或绝对的升高,正因如此,越来越多的学者开始考虑,将糖尿病发生的以胰岛素降低为主的观点转为以胰升糖素过多为主的“胰升糖素中心论”,不仅如此,近年来也发现,肠道L细胞也能参与血糖的调节过程。当肠道L细胞功能发生异常时,其分泌的可维持胰岛β细胞正常功能的激素(如胰高血糖素样肽1、2,多肽YY等)减少,可导致胰岛β细胞功能减退[10],最终导致2型糖尿病的发生。
在2型糖尿病的发生发展及其并发症的发生过程中氧化应激被认为起到了重要作用。当机体在遭受各种有害的因素刺激时,体内的活性氧和活性氮产生过多,同时机体的抗氧化能力减弱,使得氧化/抗氧化的平衡被打破,氧化应激反应逐渐增强,进一步导致机体内蛋白质、脂质、核酸等生物大分子的氧化损伤。2型糖尿病病人体内长期处于高血糖环境中,高血糖环境可使得葡萄糖氧化时生成的糖基化终末产物(AGEs)增多,而糖基化终末产物(AGEs)又有诱导活性氧生成的作用,导致氧化应激的发生;高血糖环境也可促进多元醇途径及蛋白激酶C的激活,随着二者的激活,可导致体内活性氧的生成增加,发生氧化应激;体内的抗氧化防御体系在长期的高血糖环境中易发生糖化,糖化后的抗氧化物质活性降低,不足以清除体内产生的过多的活性氧,使得体内的氧化应激反应得到了间接的促进。高血糖产生的糖毒性多数通过氧化应激的方式对胰岛β细胞造成伤害,而已有实验也证实了这一理论[11]。2型糖尿病的发生多与肥胖相关,研究发现,90%以上的2型糖尿病病人伴有肥胖[12],体内长期的高血脂使得游离脂肪酸(FFA)增多,进一步损伤线粒体,导致线粒体数目减少,活性降低,体内活性氧产生增多,加重对胰岛β细胞的破坏,而一些研究也证实,体内长期的高血糖和高血脂环境可对胰岛β细胞造成损害[13-14]。体内氧化应激的发生同时也可加重胰岛素抵抗,机体内存在c-Jun氨基末端激酶通路,当其被氧化应激激活后,可干扰胰岛素与其受体相结合,并影响胰岛素与受体之间的信号传导,同时可阻止正常的酪氨酸磷酸化,导致胰岛素抵抗的发生[15] ,综上所述,我们可以发现氧化应激在糖尿病的发生发展过程中起到十分重要的作用。
糖尿病病人因体内长期处于高血糖的环境中,肾脏中肾小管无法将葡萄糖完全回吸收,过多的葡萄糖积聚在肾小管处,造成肾小管处渗透压的升高,在葡萄糖被排出体外的过程中过多的水分一起随尿液排出体外,导致渗透性利尿的发生,出现多尿,随着尿量的增多,体内水分随之减少,进一步刺激渴觉中枢,出现饮水量增多。因此,机体也随之陷入一个尿量越多饮水也随之增多的“恶性循环”。因体内无法正常利用葡萄糖,加之大多数葡萄糖又随尿液流失,使得机体处于能量缺乏状态,需要通过增加食量来补充能量,而高血糖环境中胰岛素分泌的增加,也进一步加重糖尿病病人的饥饿感,最终导致多食的出现。糖尿病病人不能正常利用机体内葡萄糖产生的能量,进而选择通过消耗体内的脂肪及蛋白质来获取能量,加之体内水分的流失,最终使患者出现明显消瘦。因此,糖尿病病人典型的临床表现可出现:多尿、多饮、多食及消瘦的“三多一少”表现。高血糖本身并不可怕,可怕的是长期的高血糖导致的机体各处并发症的发生,当机体内各处组织器官长期处于高血糖环境中时,不仅可出现大血管、微血管等脉管系统的损害,并可逐渐波及心脏、肾脏、眼睛、神经、足等处。糖尿病病人机体各处微血管在高血糖等的影响下受到损害,而作为微血管分布广泛的肾脏及视网膜处,这种损伤尤为严重。
糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)主要累及眼部微血管,作为目前最常见的糖尿病微血管并发症之一,发病率在糖尿病人群高达23%[16],同时它也是近年来成人致盲的重要原因之一。根据眼底血管造影结果,又可将糖尿病性视网膜病(DR)变分为背景性(非增殖性)视网膜病变(BDR)及增殖性视网膜病变(PDR)。若背景性(非增殖性)视网膜病变(BDR)不及时治疗,将逐渐发展至增殖性视网膜病变(PDR)期,视网膜处开始出现新生血管的生成,最终因纤维组织收缩牵拉导致视网膜脱离,出现视力急剧下降甚至失明[17]。糖尿病性视网膜病变的发病机制现仍未完全明确,从遗传方面看,糖尿病性视网膜病变是一个多基因疾病,同时有研究发现[18-19],糖尿病性视网膜病变具有家族聚集性。因此,有研究者认为,遗传与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生有关。当视网膜毛细血管周细胞长期处于高糖环境中,过量的葡萄糖经醛糖还原酶还原过程,生成山梨醇增多[20],而山梨醇不易通过周细胞膜,代谢率亦极低,遂易在周细胞内蓄积,造成细胞内渗透压升高,细胞肿胀,胞膜破坏,出现视网膜毛细血管损伤[21];长期的高糖状态使得体内氨基酸的非酶糖化反应增加,因此,导致毛细血管壁及基膜处的糖基化终末产物(advanced glycation end rpoducts,AGEs)的堆积增加,直接影响毛细血管内皮细胞内蛋白质的结构及功能,最终出现毛细血管内皮细胞功能紊乱;组织中的二酰基甘油在高血糖的影响下可生成增多,而二酰基甘油作为第二信使,进而使得蛋白激酶C被激活,激活的蛋白激酶C途径可导致视网膜内毛细血管功能障碍[22],同时蛋白激酶C还可促进血管内皮生长因子(VEGF)的表达,血管内皮生长因子的增加可促进视网膜内新生血管的生成,并增加血管的通透性,国外研究发现,使用蛋白激酶C抑制剂可抑制视网膜处新生血管的生成,进一步证明蛋白激酶C与糖尿病性视网膜病变的相关性[23] ;机体视网膜组织处由于长期处在高血糖的环境中,使得此处的活性氧的产生增加,加剧了此处的氧化应激反应,造成视网膜毛细血管内皮细胞损伤、最终凋亡[24-25]。因此考虑,在糖尿病性视网膜病变(DR)的发生发展过程中氧化应激也起到十分重要的作用。
 CD163又称血红蛋白清道夫受体,是一类细胞表面的糖蛋白受体,其表达具有特异性,仅在活化的单核巨噬细胞系统的细胞膜上表达[26] ,近年来的研究表明,CD163具有抗炎、抗氧化的重要作用。CD163有两种存在形式,存在于单核细胞及巨噬细胞表面的膜形式及存在于血浆、血清或其他组织液中的可溶性形式,即sCD163。邵红[27]研究发现,糖尿病性视网膜病变患者的sCD163表达水平显著高于无视网膜病变组及对照组,而增殖性视网膜病变组的sCD163表达水平又高于背景性视网膜病变组。本研究主要探讨的是单核细胞表面CD163与2型糖尿病性视网膜病变的关系。
 
 
第2章 对象与方法
2.1  研究对象
2016年2月-2016年4月间在滨州医学院附属医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者,根据眼底血管造影结果分为无视网膜病变组24例,其中男12例,女12例,年龄53.83±9.05岁,背景性视网膜病变组20例,其中男8例,女12例,年龄55.05±7.22岁,增殖性视网膜病变组22例,其中男12例,女10例,年龄56.68±6.83岁。
健康对照组:选择同一时期来滨州医学院的查体的健康者共20例,其中男10例,女10例,年龄53.65±9.60岁。
2.1.1 入选标准
2型糖尿病诊断标准按照世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会于1999年提出的分型标准,患者均在散瞳后行检眼镜检查,按照1984年中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的《糖尿病视网膜病变分期标准》进行糖尿病性视网膜病变的分类及分期。
2.1.2 排除标准
①患有视网膜肿瘤、视网膜动静脉阻塞等影响糖尿病性视网膜病变诊断的眼部疾病
②近期存在手术、外伤、感染史
③存在自身免疫性疾病及青光眼、白内障等眼部疾病 
④合并严重心脑肾及消化道疾病
2.2  研究方法
2.2.1 一般资料的收集
收集无糖尿病并发症患者、糖尿病背景性(非增殖性)视网膜病变患者、增殖性视网膜病变患者及健康对照患者的身高及体重及血压信息,计算体重指数(BMI)。
2.2.2 实验室检验 
受试者均空腹12h后于次日清晨抽取静脉血行流式细胞学检测,同时行空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆固醇(TC)、糖化血红蛋白(HbA1c) 、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)检测,留取患者24h尿液,测定尿白蛋白,计算尿白蛋白排泄率(UAER)。
2.2.3 外周血单核细胞表面CD163的测定 
采用流式细胞仪(美国FACS Calibur BD公司)检测单核细胞表面的血红蛋白清道夫受体(CD163),应用氩离子激光器产生激光的光源,激光波长为488nm,实验过程中的资料采集及分析均采用Cell Quest软件进行。外周血单核细胞表面可相对特异的表达高密度的CD14,因此可将CD14作为单核表面的标记抗原,先以CD14荧光强度对侧向散(SSC)做散点图,然后使用门技术(gating)圈出CD14+的单核细胞群,设定检测的细胞数为每份50000个,外周血单核细胞表面的CD163的表达水平分别通过荧光散点图及荧光直线图进行分析,其表达量的高低以平均荧光强度表示(mfi)。具体操作步骤:(1)入选者空腹12h后于次日清晨抽取静脉血2ml置于EDTA抗凝管中,然后立即行流式细胞学检测;(2)选用流式细胞管,并用记号笔在流式细胞管上分别标记实验管及对照管;(3)在标记好的实验管及对照管中均加入FITC(异硫氰酸荧光素)标记鼠抗人CD14单克隆抗体(美国BD公司)10μl和PE(荧光素藻红蛋白)标记鼠抗人CD163单克隆抗体(美国BD公司)10μl;(4)取抗凝的全血50μl加入各管中,混匀;(5)室温避光孵育15min;(6)每管加入1.5ml溶血素,混匀;(7)室温避光孵育15min;(8)1100转/min离心5min;(9)加入1%小牛血清的PBS液洗涤2次,弃上清,加入300μlPBS液细胞充悬;(10)上机检测。
2.2.4眼底血管造影及病变分期
所有患者均散瞳后于暗室内行眼底血管造影检查。患者取坐位,取上肢的肘部位置进行常规的消毒后行静脉穿刺注入10%荧光素钠注射液5ml,约5s后开始拍照。为避免人为因素,造影结果均由同1名有经验的医师分析完成。糖尿病性视网膜病变分为两大类,六期,I期:微动脉瘤,可有小出血点;II期:微血管瘤增多,出血并有黄白色硬性渗出;III期:在II期基础上出现棉絮斑、出血斑。I-III期为背景性(非增殖期)视网膜病变(BDR)。IV期:新生血管开始在眼底部出现;V期 新生血管的纤维机化伴增生膜的形成;VI期:眼底视网膜处受牵拉导致脱离、失明[28]。IV-VI期为增殖性视网膜病变期(PDR)。
2.2.5 统计学分析  
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间差异采用t检验。应用Spearman相关分析CD163、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、年龄、病程、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数(BMI)、尿白蛋白排泄率(UAER)与糖尿病性视网膜病变发生的关系。以P﹤0.05表示差异有统计学意义。
 
                      
 
 
                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第3章 结果
3.1各组间一般资料及生化指标之间的比较( ±s)(表1)
增殖组、背景组、无病变组与对照组相比SBP、FPG、HbA1c 、TG、UAER差异有统计学意义(P<0.05);增殖组、背景组与无病变组相比病程、SBP、FPG、HbA1c、UAER差异有统计学意义(P<0.05);增殖组与背景组相比病程、SBP、UAER差异有统计学意义(P<0.05);各组之间年龄、DBP、BMI、TC、LDL-C、HDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表1   
                                                                                                    
对照组        无病变组        背景组           增殖组
例数              20                24               20                  22 
年龄        53.65±9.60      53.83±9.05      55.05±7.22       56.68±6.83
病程(年)      -             2.56±1.31       9.61±1.982)         12.27±3.162)3) 
SBP(mmHg)   120.70±10.21    131.67±9.971)     143.90±14.901)2)    158.09±15.171)2)3)
DBP(mmHg)    79.70±9.24      80.67±10.86       82.20±9.82      84.36±11.07
BMI (kg/m2)  24.15±1.67      25.07±1.45       25.28±1.48      25.44±1.12
FPG(mmol/L)  5.25±0.61       7.69±0.951)     10.13±1.571)2)    11.73±2.191)2)   
HbA1c(%)     5.28±0.73       7.58±0.861)      9.22±1.431)2)  10.30±1.681)2)
TC(mmol/L)   4.93±0.90       5.19±0.68        5.35±0.58     5.46±0.69
TG(mmol/L)   1.25±0.19       1.87±0.161)      1.92±0.181)     1.95±0.201)
LDL-C(mmol/L)2.82±0.38       2.92±0.37        3.14±0.34      3.15±0.59
HDL-C(mmol/L)1.14±0.28       1.32±0.21        1.30±0.40     1.26±0.26
UAER(μg/min)11.89±4.45      25.72±3.261)       159.40±14.241)2)  241.55±20.241)2)3)
                                                                                
注:1)与对照组比较P<0.05;2)与无病变组相比P<0.05;3)与背景组相比P<0.05
3.2 各组间外周血单核细胞表面CD163表达水平的比较
对照组为(261.64±3.52)mfi,无病变组(95.55±9.91)mfi,背景组为(331.99±9.35)mfi,增殖组为(372.54±6.98)mfi,四组间外周血单核细胞表面CD163表达水平差异有统计学意义(P<0.01),两两比较显示,增殖组明显高于背景组(P<0.01)、无病变组(P<0.01)及对照组(P<0.01),背景组明显高于无病变组(P<0.01)及对照组(P<0.01),对照组明显高于无病变组(P<0.01)。(图1) 
         
(1)                            (2)
            
(3)                                 (4)  
上图为荧光直方图,横坐标表示外周血单核细胞表面由PE标记的CD163单克隆抗体所发出的荧光强度,纵坐标表示发出该荧光强度的单核细胞数目,M1表示CD163细胞的荧光范围,当所测标本中的单核细胞所发出的荧光强度越高时紫色峰相应越向右偏,紫色峰峰值越高,表示发出该荧光的单核细胞数目越多,图(1)-(4)分别表示无病变、对照组、背景组、增殖组,由(1)-(4)紫色峰逐渐右偏,表示外周血单核细胞表面的CD163水平逐渐升高。
3.3 使用Spearman相关分析糖尿病性视网膜病变的发生与各指标的关系(表2)
表2  糖尿病性视网膜病变的发生与各指标之间相关分析的结果
项目                          相关系数                          P值  
年龄                             0.053                         0.769
病程(年)                       0.834                         <0.05
SBP(mmHg)                      0.582                         <0.05 
DBP(mmHg)                      0.089                         0.621
BMI(kg/m2)                     0.103                         0.569
FPG(mmol/L)                    0.751                         <0.05
HbA1c(%)                       0.635                         <0.05
TC(mmol/L)                     0.156                         0.387 
TG(mmol/L)                     0.202                         0.260 
LDL-C(mmol/L)                  0.318                         0.072 
HDL-C(mmol/L)                 -0.066                         0.714 
UAER(μg/min)                  0.824                         <0.05
CD163(mfi)                     0.833                         <0.05
 
结果发现年龄、病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、体重指数(BMI)、尿白蛋白排泄率(UAER)、CD163与糖尿病性视网膜病变的发生呈正相关,其中收缩压(SBP)、CD163、尿白蛋白排泄率(UAER)、病程、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)的差异有统计学意义(P<0.05),同时结果也发现,在糖尿病性视网膜病变(DR)的发生过程中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与其呈负相关,提示高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是糖尿病性视网膜病变(DR)发生过程中的保护性因素,但差异不明显(P>0.05 无统计学意义)。
 
                     
 
                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第4章 讨论
近年来,糖尿病的发病率逐渐升高,其对机体的危害主要在于并发症的发生。糖尿病眼部并发症众多,其中最为常见的是糖尿病性视网膜病变(DR),同时它也是人类致盲的重要原因之一[29]。糖尿病病人临床上通常表现为尿量增多、口渴多饮、食量增多及体重减轻的症状,而这些症状在每个病人身上的表现又不尽相同。因长期的高血糖,有些病人可出现皮肤瘙痒,女性患者因高血糖原因,易于体内细菌的生长,因此更易发生泌尿系统感染等。糖尿病患者的机体长期处在高血糖的影响下,机体各处血管内膜都遭到破坏,视网膜血管的调节机制亦发生紊乱,基底膜被破坏,同时血液流变学也发生异常,进一步加重视网膜处的血管损害 [30-31]。我国通常将糖尿病性视网膜病变分为两大类,即背景性(非增殖期)视网膜病变(BDR)及增殖性视网膜病变(PDR),其中背景性(非增殖期)视网膜病变(BDR)与增殖期视网膜病变(PDR)最重要的区别在于眼底血管造影下新生血管的出现,即当进入增殖性视网膜病变(PDR)期时才开始出现新生血管的生成。目前关于糖尿病性视网膜病变(DR)的发病机制仍未完全明确。现有的研究发现,糖尿病病人体内的多元醇通路可在高血糖的环境中产生过多的山梨醇,同时,长期的高血糖可促进糖基化终末产物(AGEs)的产生,二者过多的堆积于视网膜毛细血管内可造成毛细血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄、血流量减少,促进糖尿病性视网膜病变(DR)的发生;高血糖环境下蛋白激酶C(PKC)的激活增加,蛋白激酶C(PKC)可促进血管紧张素I的产生,在此因素的作用下,使得眼底视网膜处毛细血管的收缩加剧,血流量的减少使得视网膜处的缺血缺氧的情况进一步的加重,因此更加促进了糖尿病性视网膜病变(DR)的发生;同时多种细胞因子(例如新生血管生长因子VEGF等)也被认为在糖尿病性视网膜病变的发病中起到重要作用,长期的高血糖情况下出现的氧化应激及血液流变学的改变同样被认为与糖尿病性视网膜病变的发生相关 [32] 。随着糖尿病患者病程的逐渐延长,并且当其血糖控制水平欠佳时,糖尿病性视网膜病变的发生概率明显增加[33-34],因此早期发现可使失明风险明显降低。
CD163作为人体血红蛋白的特异清道夫受体,具有两种存在形式,一种为表达在活化的单核巨噬细胞系统的细胞膜上,另一种是由单核细胞膜上的CD163在炎症刺激等作用下脱落至血清或其他组织液中,具有可溶性的,即sCD163。CD163有多种作用,其可特异识别并清除血红蛋白-结合珠蛋白复合体,减少氧化应激带来的损伤[35],具有抗氧化作用。同时CD163还具有抗炎作用,在炎症反应的刺激下,可促进单核细胞及上皮细胞的黏附,诱导IL-10等炎症因子的释放。CD163可与一些细菌的菌毛或胞壁的脂多糖相结合,同时还可作为病毒的受体。付鑫[36]发现,外周血单核细胞表面的CD163表达水平在急性心肌梗死组中显著高于不稳定型心绞痛、稳定性心绞痛和对照组,同时,随着冠心病病情的加重,CD163表达水平逐渐升高,提示CD163表达水平可反映体内动脉粥样硬化相关炎症程度及斑块的稳定性。邵红[27]发现,sCD163在糖尿病无并发症、背景性视网膜病变、增殖性视网膜病变中表达逐渐升高,提示血清可溶性sCD163与糖尿病性视网膜病变的发生及并发症的严重程度相关。本实验通过对外周血单核细胞表面CD163的研究发现,在糖尿病无并发症组、背景性(非增殖性)视网膜病变组及增殖组中外周血单核细胞表面CD163的表达水平呈逐渐上升趋势,提示外周血单核细胞表面CD163表达水平与糖尿病性视网膜病变的发生及并发症的严重程度亦呈相关性。因此考虑单核细胞表面CD163与血清可溶性sCD163具有相同的抗炎及抗氧化作用。糖尿病性视网膜病变患者的视网膜组织长期处于高血糖环境中,长期的高血糖可导致山梨醇及糖基化终末产物(AGEs)的产生增加,二者在视网膜周围的组织及视网膜毛细血管内皮细胞内进行堆积,阻碍此处的血氧供应,使得视网膜组织处于长期缺血、缺氧状态中,并能促进氧化应激的发生,长此下去,可导致视网膜血管基底膜增厚、内皮细胞水肿,毛细血管腔变窄,闭塞,进一步加重机体的缺血、缺氧状况[37],加之视网膜组织长期的高糖环境本身可促进活性氧的产生增加,使得此处的氧化应激反应逐渐增强[38-39],因此考虑,随着糖尿病性视网膜病变严重程度的加重,机体的氧化应激反应亦在逐渐增强,本研究发现糖尿病增殖性视网膜病变期CD163的表达水平明显高于背景性(非增殖性)视网膜病变期,考虑体内的抗氧化防御体系针对逐渐增强的氧化应激过程亦在做出积极应对,此时CD163表达的增加进一步提高了机体的抗氧化能力,借此增加机体抵御氧化应激反应的能力。糖尿病性视网膜病变过程中可产生过多的氧化应激产物,丙二醛作为体内氧化应激代谢产物之一,Polak等[40]的研究发现,糖尿病无视网膜病变患者中丙二醛表达水平明显低于发生糖尿病性视网膜病变的患者,提示随着糖尿病并发症的出现,体内氧化应激水平逐渐增强。有临床研究发现,当糖尿病性视网膜病变(DR)病人服用抗氧化剂(如白藜芦醇、黄酮类等)时可增强机体的抗氧化能力,清除体内产生的过多氧自由基,在糖尿病背景性(非增殖性)视网膜病变中可起到积极作用[41-44]。
2型糖尿病(T2DM)的发生机制复杂,是遗传因素和环境因素综合作用导致的胰岛素分泌减少和(或)胰岛素抵抗[45],国外有文献报道,长期的较高空腹血糖状态可使得体内活性氧自由基的含量大量增加,而此时机体内的其他成分(如蛋白质、脂类等)也将会发生过氧化反应,进一步加重机体的氧化应激反应,而此时体内的抗氧化防御体系在高糖环境中被糖化,其抗氧化作用将随之减弱,使得体内的活性氧逐渐增加,组织及器官的炎症反应将随之加重[46],氧化应激可直接损伤胰岛B细胞,导致胰岛素分泌减少,同时也可导致胰岛素抵抗[47],CD163系统具有抗炎、抗脂质过氧化的作用,其抗炎作用在多种疾病中都有体现,例如炎症性肠病、关节炎以及一些中枢系统的炎症。同时CD163系统对一些急慢性感染性疾病的病情也具有重要评估价值。有研究发现[48],当CD163表达活性减低时,糖尿病发病风险明显升高。因此考虑,当机体的抗氧化防御水平降低时,易导致糖尿病的发生。本研究也发现,健康对照组中的外周血单核细胞表面CD163的表达水平较无病变组高,因此更有理由相信,糖尿病的发生与机体抗氧化防御作用的减弱有关。因此我们可以做个推测,未来或许可以应用单核细胞表面CD163的表达水平,来预测糖尿病病人的发病风险。
2型糖尿病病人多于肥胖的成年人中起病,因此,大多2型糖尿病病人体内血脂往往升高,血脂通常指的是血浆中的中性脂肪及类脂,一般来说,血脂中主要成分为甘油三酯及胆固醇,甘油三酯主要用于参与人体能量代谢,胆固醇是人体血液循环中的一种脂肪样物质,对于组成以及维持细胞膜的结构具有重要作用,在生理温度下保持细胞膜的流动性。并可用于合成类固醇激素及胆汁酸。胆固醇及是不能融于血液的物质,在血液中需要通过载脂蛋白来运转。脂蛋白通常由血脂及蛋白质结合而成,乳糜微粒(CM)及极低密度脂蛋白(VLDL)可携带甘油三酯(TG),而体内胆固醇的运输通常是与血液中低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)结合来完成的。2型糖尿病病人体内长期存在的高血脂不仅可加重胰岛素抵抗,同时还可促进2型糖尿病的进展,高血糖可通过直接与间接的方式对内皮细胞造成损伤,而机体内长期的高血脂状态也可对除脂肪组织以外的其他组织细胞造成直接或间接的损害,并出现脂蛋白代谢的紊乱。反映在视网膜微血管中时,高脂血症可对视网膜毛细血管内皮细胞胞膜的脂质成分直接造成损害,并且,机体长期存在的高血脂可促进活性氧的产生,诱发氧化应激,反映在视网膜处时,增加的氧化应激可对视网膜毛细血管的内皮细胞造成损伤;同时,过多的血脂也可增加血液的粘稠度,使得视网膜毛细血管内血流流速减慢,导致血液淤积于毛细血管管腔内,最终使视网膜毛细血管内出现血液瘀滞、并发微血栓,导致视网膜周围组织出现缺血缺氧的情况。长期的缺血及缺氧可使毛细血管基底膜增厚、内皮细胞肿胀,严重时可导致毛细血管管腔的闭塞[49],眼底视网膜处的缺氧环境可诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的生成增多,其可促进视网膜内新生血管的生成。关于血脂与糖尿病性视网膜病变(DR)的关系,文献报道各有不同。近年来有研究发现,糖尿病性视网膜病变(DR)中的硬性渗出与血脂升高直接相关[50]。有研究发现,糖尿病病人常出现高脂血症,而其中又以高甘油三酯血症为多见[51],本研究也发现,糖尿病无并发症组的甘油三酯水平高于正常对照组(P<0.05,差异有统计学意义)。张斌等[52] 研究发现,血脂异常可作为糖尿病性视网膜病变(DR)发生的危险因素,而雷远等[53] 等研究发现,糖尿病性视网膜病变(DR)发生与血脂异常无相关性,袁明霞等[54]对北京市昌平区糖尿病性视网膜病变(DR)相关危险因素分析时得出甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生无相关性。本研究应用Spearman相关分析糖尿病性视网膜病变(DR)的发生与甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的相关性也得出,血脂异常与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生无相关性。因此,关于血脂异常是否可影响糖尿病性视网膜病变(DR)的发生发展现仍未明确。
糖尿病诊断标准中除了需具有“尿量增多、口干多饮、食量增加、体重减轻”的“三多一少”的典型临床表现外,对血糖的数值也进行了规定,要求诊断糖尿病时,空腹静脉中血葡萄糖浓度需≥7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT试验(75g无水葡萄糖负荷试验)2h静脉血糖浓度需≥11.1 mmol/L(200mg/dl),或随机静脉血葡萄糖浓度需≥11.1 mmol/L(200mg/dl)。对糖化血红蛋白的数值也进行了规定,规定诊断糖尿病时糖化血红蛋白(HbA1c)需≥6.5%。在糖尿病的发生发展过程中,高血糖对患者机体造成的影响无时无刻存在着,升高的血糖可持续对血管造成伤害[55]。已有大量研究发现[56-57],血糖的控制情况直接关系到糖尿病性视网膜病变(DR)的发生。而空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)的指标变化可直观的反应出糖尿病病人的血糖控制情况,空腹血糖(FPG)及餐后2小时血糖(2hPG)主要反应病人瞬时、短期的血糖控制情况,易受病人进食情况、情绪等方面因素的影响。王小玲等[58]的研究显示,糖尿病性视网膜病变(DR)患者的空腹血糖(FPG)显著高于糖尿病无并发症组,并且经过logistic回归分析发现,随着空腹血糖(FPG)水平的增加,糖尿病性视网膜病变(DR)的发病风险逐渐增加,因此考虑空腹血糖(FPG)可作为糖尿病性视网膜病变(DR)发生的危险因素。袁明霞等[54] 的研究也证实了这一观点。本研究发现,糖尿病性视网膜病变组的空腹血糖值显著高于糖尿病无并发症组(P<0.05 差异有统计学意义),因此考虑空腹血糖(FPG)的控制情况可影响糖尿病性视网膜病变(DR)的发生。而背景组与增殖组的空腹血糖(FPG)差异无统计学意义。人体内红细胞的血红蛋白成分中存在可与血中葡萄糖结合的位点,经过缓慢、不可逆的非酶促反应,最终生成糖化血红蛋白(HbA1c)。糖化血红蛋白(HbA1c)在血液中的存在周期约与红细胞的生存周期保持一致,且其含量与血糖高低之间存在正相关,同时,糖化血红蛋白(HbA1c)不易受患者进食、年龄、运动、血糖临时变动等因素的影响,因此,临床上多用糖化血红蛋白(HbA1c)的数值高低来衡量近8-12周的血糖控制水平。在血液中糖化血红蛋白(HbA1c)比正常的血红蛋白分子更易结合氧,使得组织获取的氧减少,所以,当血液中糖化血红蛋白(HbA1c)增多时,易导致组织细胞的缺氧,而对待缺氧环境十分敏感的视网膜处更易受到损伤。有研究发现[59],糖化血红蛋白(HbA1c)与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生存在相关性,可作为其发生的危险因素,也有研究报道发现[60],糖尿病性视网膜病变的发病机率随着糖化血红蛋白(HbA1c)值的增高而呈现递增态势。李红等[61]的研究发现,当糖尿病病人机体长期处于高血糖环境中,机体的糖化血红蛋白(HbA1c)含量长期处于一个较高值(>9.3%)时,更易导致一系列并发症的出现。本研究发现,糖尿病无并发症组的糖化血红蛋白(HbA1c)数值明显高于正常对照组,因此更加印证了糖化血红蛋白(HbA1c)在诊断糖尿病(DM)过程中的重要作用,同时研究也发现,糖尿病性视网膜病变组糖化血红蛋白含量明显高于糖尿病无并发症组(P<0.05 差异有统计学意义),同时经过Spearman相关分析,考虑糖化血红蛋白(HbA1c)与糖尿病性视网膜病变(DR)的发病之间存在相关性。而糖化血红蛋白(HbA1c)值在糖尿病背景性(非增殖性)视网膜病变组与增殖性视网膜病变组之间无明显差异(P>0.05),结合二组空腹血糖(FPG)之间亦无明显差异,因此我们可以做个推测,已经出现糖尿病性视网膜病变(DR)后的患者,短期及远期的血糖控制情况,对糖尿病性视网膜病变(DR)的进展过程均无明显影响。
糖尿病是一类长期的慢性的疾病,病程在糖尿病的整个疾病过程中是个不可逆的存在因素。糖尿病病人高血糖影响的长期存在,对机体各处组织器官的损害也在日渐加重。有研究发现[62],糖尿病并发症的发病风险随着病程及年龄的增加呈现上升趋势。周源源等[63]的研究发现,发生糖尿病性视网膜病变(DR)的风险随着糖尿病(DM)患病时间的延长在逐渐升高,其中病程大于20年的糖尿病病人患糖尿病性视网膜病变(DR)的机率是病程小于10年的糖尿病病人的3倍多,Pedro[64]等的研究也发现,病程小于5年的II型糖尿病(T2DM)患者发生糖尿病性视网膜病变(DR)的概率为9.19%,而当病程大于15年后,其发生糖尿病性视网膜病变(DR)的概率增加了7倍多。本研究发现,发生糖尿病性视网膜病变(DR)组的病人的患病病程要明显高于糖尿病无并发症组,同时增殖性视网膜病变组病人的病程较背景性(非增殖性)视网膜病变组的病程要长,因此考虑,糖尿病病程在糖尿病性视网膜病变(DR)的发生发展过程中都起到重要的作用,应用Spearman相关分析病程与糖尿病性视网膜病变(DR)之间的相关性得出,在糖尿病性视网膜病变(DR)的发生过程中,病程的长短可作为其发生的一个危险因素。
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)也属于糖尿病的微血管并发症,因此考虑,二者在发病机制方面存在相似性[65],糖尿病肾病(DN)的早期病变中通常伴有尿白蛋白排泄率(UAER)的升高,近来有研究发现,尿白蛋白排泄率(UAER)的升高不仅出现在糖尿病肾病(DR)的早期,同时,尿白蛋白排泄率(UAER)本身还可作为人体内毛细血管内皮细胞损伤的标志[66-67]。糖尿病性视网膜病变(DR)的发病过程中因长期的高血糖及氧化应激等的影响,可对视网膜处毛细血管内皮细胞造成损伤。常宝成等[68] 等的研究发现,糖尿病性视网膜病变(DR)的发病率与尿中蛋白数量之间呈正相关,即随着尿蛋白量的增多,糖尿病性视网膜病变(DR)的发病率逐渐上升,同时发现,随着糖尿病性视网膜病变(DR)病情的加重,其尿中的蛋白量也随之增加。Rani等[69]的研究发现,随着尿白蛋白的增多,糖尿病性视网膜病变(DR)的发病风险逐渐增加,王丽慧等[70]研究了糖尿病性视网膜病变(DR)患者与尿白蛋白排泄率(UAER)之间的相关性,得出发生糖尿病性视网膜病变(DR)患者的尿白蛋白排泄率(UAER)明显升高,同时发现随着糖尿病性视网膜病变(DR)病情的加重,尿白蛋白排泄率(UAER)亦在随之升高。本研究也发现,糖尿病性视网膜病变(DR)组的尿白蛋白排泄率(UAER)较糖尿病无并发症组明显升高,并且增殖性视网膜病变组的尿白蛋白排泄率(UAER)明显高于糖尿病背景性(非增殖性)视网膜病变组,应用Spearman相关分析得出,尿白蛋白排泄率(UAER)与糖尿病性视网膜病变(DR)之间呈正相关,因此考虑,以后可应用尿白蛋白排泄率(UAER)的高低来预测糖尿病性视网膜病变(DR)的发生及其病情的严重程度。
体重指数(BMI)是现在广泛应用的用于区分正常体重与肥胖之间的指标,肥胖患者常常伴随血脂的升高。2型糖尿病的发生过程中不仅有高血糖对机体长期损害,同时升高的血脂也可对机体的组织器官造成伤害,并能增加胰岛素抵抗(IR)。目前关于肥胖是否可影响糖尿病性视网膜病变(DR)的发生尚未有统一的观点,伍雪云等[71]对桂林象山区糖尿病性视网膜病变患者发病的相关危险因素进行了单因素logistic回归分析发现,糖尿病性视网膜病变组的体重指数(BMI)与糖尿病无病变组之间无差异(P>0.05 无统计学意义)。本研究也发现,糖尿病性视网膜病变(DR)组的体重指数(BMI)与糖尿病无并发症组之间无相关性(P<0.05),并且背景性(非增殖性)视网膜病变组的体重指数(BMI)与增殖性病变组之间亦无相关性,原因可能是体重指数(BMI)在此处仅是粗略的判断出人体的肥胖情况,反映的是人体的整体肥胖情况,无法具体估计肥胖者脂肪的主要聚集部位,而2型糖尿病(T2DM)的发生通常伴随内脏脂肪的增多,同时,也有研究发现[72],腹性肥胖者更易发生2型糖尿病(T2DM),邓敏等[73] 的研究发现,正常体重指数(BMI)但伴有腹型肥胖的人群中较正常体重指数不伴腹型肥胖的人群发生糖尿病的风险升高。腹型肥胖不仅可增加患糖尿病的风险,同时在冠心病、高血压的发病过程中也具有重要的促进作用,同时有研究显示[74] ,在脑卒中的发生过程中腹型肥胖的出现可作为其重要的危险因素,而且因此考虑,关于肥胖患者的体重教育问题,不仅仅是教育他们单纯的减重,同时也要提醒他们腹型肥胖存在的危险性,加强对腹型肥胖的了解及重视。
人体的血液在体内运输过程中可对血管壁产生压力,导致血压的出现,血压可分为收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。体循环动脉血管血压的长期升高可导致高血压的出现,高血压不仅可危及心脑肾等大血管,同时目前有研究也发现[75]高血压对视网膜等处的微血管可造成伤害。原因可能是,持续的高血压可造成机体各处血管的高灌注状态,而视网膜处毛细血管内皮细胞在持续的高灌注影响下可出现损伤,不仅如此,长期的高血压还可导致机体细小动脉的痉挛,并最终出现动脉硬化,进一步加重组织的缺血缺氧,而对血氧缺乏更敏感的视网膜处,这种影响往往更严重。关于高血压是否能影响糖尿病性视网膜病变(DR)的发病过程,目前研究结果尚未达成一致,但大多数研究认为高血压,尤其是收缩压(SBP)在糖尿病性视网膜病变(DR)的发生过程中具有促进作用,国外Hayes等[76] 的研究发现,糖尿病性视网膜病变(DR)的发病风险随着收缩压(SBP)的升高而呈现上升趋势,王海军等[77]的研究也证实了这一观点,文雯等[78] 等对糖尿病性视网膜病变(DR)的相关危险因素的分析中发现,经过单因素logistic回归分析显示收缩压(SBP)是糖尿病性视网膜病变(DR)发生的危险因素,而舒张压(DBP)不是糖尿病性视网膜病变(DR)发生的危险因素。本研究也发现,糖尿病性视网膜病变(DR)组的收缩压较无病变组明显升高(P<0.05 差异有统计学意义),而且增殖性视网膜病变组的收缩压较背景性(非增殖性)视网膜病变组明显升高(P<0.05 差异有统计学意义),行Spearman相关分析提示收缩压与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生呈正相关。关于舒张压(DBP)是否可以影响糖尿病性视网膜病变(DR)的发生,目前的研究结论也尚未达成统一意见。陈霞琳等[57]的研究发现,糖尿病性视网膜病变组的舒张压(DBP)与无病变组之间无明显差异(P>0.05),贾艾超[79]的研究也发现,舒张压(DBP)的高低与糖尿病性视网膜病变(DR)之间无明显相关性。本研究发现,糖尿病性视网膜病变组的舒张压(DBP)与无病变组之间无差异(P>0.05),且在糖尿病背景性(非增殖性)视网膜病变组与增殖性视网膜病变组之间舒张压(DBP)易无差异性(P>0.05),进一步经Spearman相关分析,得出舒张压(DBP)与糖尿病性视网膜病变(DR)的发生无相关性(P>0.05),此结果与陈霞琳及贾艾超的研究结果一致。
 
 
 
 
第5章 结论
综上所述,外周血单核细胞表面CD163表达水平随着糖尿病性视网膜病变的病情加重呈逐渐上升趋势,同时本研究也发现,外周血单核细胞表面CD163表达水平与糖尿病有无并发症之间呈正相关,因此推测,也许可以将外周血单核细胞表面CD163用做判断糖尿病有无视网膜病变及视网膜病变严重程度的指标。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                   
 
 
                                      
 
参考文献
    [1] Oyedeji F, Giampoli E, Ginat D, et al. The sonographic appearance of benign and malignant thyroid diseases and their histopathology correlate: demystifying the thyroid nodule[J]. Ultrasound quarterly, 2013, 29(3): 161-178.
[1] Steck,Andrea K,Rewers,Marian J. Genetics of Type 1 Diabetes
[J].Clin Chemistry,2011,57( 2):176-185.
[2] Kondrashova A,Hyoty H. Role of viruses and other microbes in the pathogenesis of type 1 diabetes[J].Int Rev Immunol,2014,33( 4) : 284-295. 
[3] 朱海清,杨文英. 肠道病毒与1 型糖尿病相关性较明确,但
机制需进一步研究[J].英国医学杂志( 中文版),2011,14(5):261-262.
[4] Patelarou E,Girvalaki C,Brokalaki H,et al.Current evidence on the associations of breastfeeding,infant formula,and cow′s milk introduction with type 1 diabetes mellitus:a systematic review[J].Nutr Rev,2012,70(9):509-519.
[5] Ma ZJ,Sun P,Guo G,et al.Association of the HLA-DQA1 and HLA-DQB1 Alleles in Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Nephropathy in the Han Ethnicity of China[J].J Diabetes Res,2013,2013:452537.
[6] Kittur D,Shimizu Y,DeMars R,et al.Insulin binding to human Blymphoblasts is a function of HLA haplotype[J].Proc Natl Acad Sci USA,1987,84(5):1351-1355. 
[7] 邓春颖,童南伟,李秀钧.基因HLA-A0205、HLA-A30与成人迟发自身免疫性糖尿病的关系研究[J].生物医学工程学杂志,2010,27(5):1089-1094.
[8] Weijers RN.Lipid composition of cell membrances and its relevance in type 2 diabetes mellitus[J].Curr Diabetes Rev,2012,8(5):390-400.
[9] Wang Q,Liang X,Wang S.Intra-islet glucagon secretion and action in the regulation of glucose homeostaisis[J].Front Pjysiol,2013,3:485.
[10] 高宏凯.胃肠型糖尿病———糖尿病发病机制新学说[J].中国
医药科学,2011,1(22):9-12.
[11] Sayed MR,Iman MM,Dawlat AS.Biochemical changes in expermental diabetes before and after treatment with mangifera indica and psidium guava extracts[J].Pharm Biomed Sci,2011;2(2):29-41. 
[12] 李爱琴,陆环,徐文静,等.氧化应激与2型糖尿病的研究进展[J].现代生物医学进展,2010,lO(12):2371—2378.
[13] Oka R,Yagi K,Sakurai M,et al.Insulin secretion and insulin sensitivity on the oral glucose tolerance test(OGTT)in middle-aged Japanese[J].Endocr J,2012,59(1):55-64.
[14] 赵娜,马建.肥胖2型糖尿病的发病机制初探[J].医学与哲
学,2012,23(11):40-42.
[15] 卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(试行本)[J].中国慢性病预防与控制,2004,12(6):283—285.
[16] Liu L,Wu X,Liu L,et al.Prevalence of Diabetic Retinopathy in Mainland China:A Meta-Analysis.PloS One,2012,7:e45264.
[17] Csiszar A:Anti-inflammatory effects of resveratrol:possible role in prevention of age-related cardiovascular disease [J].Ann N Y Acad Sci,2011,12(15):117-122.
[18] Cho H, Sobrin L. Genetics of diabetic retinopathy. Curr Diab Rep,2014,14(8): 515.
[19] Zhang X,Gao Y,Zhou Z,Wang J,Zhou Q,Li Q.Familial clustering of diabetic retinopathy in Chongqing,China,type 2 diabetic patients.Eur J Ophthalmol,2010,20:911-918.
[20] Tan SM,de Haan JB.Combating oxidative stress in diabetic complications with Nrf2 activators:how much is too much[J].Redox Rep,2014,19(3):107-117.
[21] Cheung N,Mitchell P,Wonc TY.Diabetic retinopathy[J].Lancet,2010,376(9735):124-136.
[22] Tarr JM,Kaul K,Chopra M,et al.Pathophysiology of diabetic retinopathy.[J].ISRN Ophthalmol,2013,2013:343560.
[23] Gogula SV,Divakar CH,Satyanarayana CH,et al.Computational investigation of pkcβ inhibitors for the treatment of diabetic retinopathy[J].Bioinformation,2013,9(20):1040-1048.
[24] Cao R,Ji H,Feng H,et,al.Collaborative interplay between FGF-2 and VEGF-C promotes lymphangiogenesis and metastasis[J].Proc Nati Acad SciUSA,2012,109(39):15894-15899.
[25] Chung HS,Harris A,Halter PJ,Kagemann L,Roff EJ,Garzozi HJ,et al.Regional differences in retinal cascular reactivity[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40(10):2448-2453.
[26] Etzerodt A, Moestrup SK. CD163 and inflammation: biological,diagnostic,and therapeutic aspects[J]. Antioxid Redox Signal,2013, 18(17): 2352-63.
[27] 邵红,石琳琳.糖尿病视网膜病变患者血清sCD163水平以及SOD活性的变化及临床意义[J].中国实验诊断学,2014,18(9):1481-1482.
 [28] 唐芙蓉,罗鹏,程秀琼,等. 2 型糖尿病视网膜病变相关危险因素分析[J]. 实用糖尿病杂志,2011,7(4):29 -31.
[29] Guigui S,Lifshitz T,Levy J.Screening for diabetic retinopathy:review of current methods.Hosp Pract(Minneap),2012,40(2):64-72.
[30] Venkatesh P,Tibrewal S,Bhowmik D,et a1.Prevalence of systemic comorbidities in patients with various grades of diabetic retinopathy[J].Indian J Med Res,2014,140(1):77-83.
[31] Hjelm K,Beebwa E.The influence of beliefs about health and illness on foot care in ugandan persons with diabeticfoot ulcers[J].Open Nurs J,2013,20(7):123-132.
[32] Mima A,Qi W,Hiraoka-Yamomoto J,et al.Retinal not systemic oxidative and inflammatory stress correlated with VEGF expression in rodent modelsofinsulin resistance and diabetes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2012,53(13):8424-8432.
[33]杨昕.糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、空腹血糖与糖尿病视网膜病变的关系[J].临床医学,201l,3l(4):49-50.
[34]陈晓君,高永杰.2型糖尿病性视网膜病变相关危险因素分析[J].2016,11(10):82-83.
[35]Moestrup SK,Møller HJ.CD163:a regulated hemoglobin scavenger receptor with a role in the anti-inflammatory response[J].Ann Med,2004,36(5):347-354.
[36] 付鑫,吴桂平,张彦红,等.血红蛋白清道夫受体与冠状动脉斑块形态关系的临床研究[J].中国临床医学,2011,18(4):453-455.
[37]朴天华,帅天姣,杨岚.糖尿病性视网膜病变的发生机制及研究进展[J].牡丹江医学院学报,2015,36(3):102-105.
[38] Li X, Zhang M,Zhou H. The morphological features and mitochondrial oxidative stress mechanism of the retinal neurons apoptosis in early diabetic rats. J Diabetes Res 2014;2014:678123.
[39] Negi G, Kumar A, Joshi RP, et al. Oxidative stress and Nrf2 in the pathophysiology of diabetic neuropathy:old perspective with a new angle. Biochem Biophys Res Commun 2011;408(1):1-5.
[40] Polak M,Zagorski Z.Lipid peroxidation in diabetic retinopathy[J].Ann Univ Mariae Curie Sklodowska,2004,59(1):434-437.
[41] Rodriguez - Carrizalez AD, Castellanos - Gonzalez JA, Martinez -Romero EC, et al. The effect of ubiquinone and combined antioxidant therapy on oxidative stress markers in non -proliferative diabetic retinopathy:A phase IIa, randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Redox Rep 2015;publish online.
[42] Dong LY,Jin J,Lu G,et al.Astaxanthin attenuates the apoptosis of retinal ganglion cells in db/db mice by inhibition of oxidative stress. Mar Drugs 2013;11(3):960-974.
[43] Kim YH,Kim YS,Kang SS,et al.Resveratrol inhibits neuronal
apoptosis and elevated Ca2 +/ calmodulin-dependent protein kinase II activity in diabetic mouse retina. Diabetes 2010;59(7):1825-1835.
[44] Ola MS,Ahmed MM,Ahmad R,et al.Neuroprotective Effects of Rutin in Streptozotocin-Induced Diabetic Rat Retina.J Mol Neurosci 2015;56(2):440-448.
[45] 张颖莹,庄守纲,李晓琚,等.肥胖对糖尿病肾病患者体内氧化应激系统的影响及相关因素分析[J].中华全科医师杂志,2013,12(10):820-823.
[46]Rains JL,Jain SK:Oxidative stress,insulin signaling,and diabetes[J].Free Radic Biol Med,2011,50:567—575.
[47] Brewer GJ.R isks of copper and iron toxicity during aging in humans[J].Chem R es Toxicol,2010,23(2):319—326. 
[48] Shakeri-Manesch S,Zeyda M,Huber J,et al.Diminished upregulation of visceral adipose heme oxygenase-1 correlates with  waist-to-hip ratio and insulin resistance[J].Int J Obes,2009,33(11):1 257-264.
[49] 陈慧, 张莹, 林榕,等.2 型糖尿病视网膜病变与血脂及胰岛素抵抗的关系研究. 现代诊断与治疗, 2012, 23(4):218-219. 
[50] 康洁.糖尿病视网膜病变发生发展与全身相关因素研究进展[J].国外医学眼科学分册2004;28(2):107—110.
[51] Chowdhury TA,Hopktics D,Dodson PM,et al. The role of serum lipids in exudative diabetic maculopathy. Eye,2002,16: 689-693. 
[52] 张斌,向红丁,毛微波,郭晓蕙,王家驰,贾伟平,喻明,李启富,富振英,曹卫华,钱荣立.北京,上海,天津,重庆四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学分析[J]. 中国医学科学院学报,2002;24(5):452-456.
[53] 雷远,潘天荣,胡迪. 2 型糖尿病视网膜病变相关因素分析[J]. 安徽医科大学学报,2011, 46: 1285-1287.
[54] 袁明霞,信中,冯建萍等.北京市昌平区自然人群糖尿病视网膜病变患病率调查及危险因素分析[J].首都医科大学学报,2012,33(5):669-675.
[55] Jin QH,Lou YF,Li TL,et a1.serum galectin一3:a risk factor for vascular complications in type 2 diabetes mellitus[J].chin Med J(Engl),2013,126(11):2109—2115.
[56] 陈霞琳, 汪迎, 张凯, 等. 糖尿病性视网膜病变相关危险因素分析[J]. 临床眼科杂志, 2013, 21(4):320-322.
[57] Chatziralli IP, Sergentanis TN, Keryttopoulos P, et al. Risk factors associated with diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus type 2. BMC Res Notes, 2010, 3(4):153.
[58] 王小玲,胡咏梅.糖尿病患者视网膜病变患病率及影响因素分析[J].中国现代医生,2015,53(2):14-17.
[59] 荣秀花,曹敏,罗婉莹.2 型糖尿病糖化血红蛋白与血糖波动的相关性探讨分析[J]. 中外医学研究,2013,11(18):9-10.
[60] 叶楠,李甜,廖礼彬,等. 糖化血红蛋白与糖尿病视网膜病变黄斑区厚度的关系[J]. 现代生物医学进展,2014,14(25):4891-4894.
[61] 李红,唐伟,朱永芳.2型糖尿病慢性血管并发症的危险因
素分析[J].广东医学,2011,32(13):1722-1724.
[62] Chew BH,Ghazali SS,Ismail M,et a1.Age≥60 years was an inde—pendent risk factor for diabetes—related complications despite good control of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes-mellitus[J].Exp Gerontol,2013,48(5):485—491.
[63] 周源源,周玫,李赛花,等.视网膜病变患者的病程和糖化血红蛋白的相关性[J].华夏医学.2013,26(4):703-705.
[64] Pedro RA,Ramon SA,Marc BB,et a1.Prevalence and relationship between diabetic retinopathy and nephropathy,and its risk factorsin the North-East of Spai,a Population-Based Study[J].Ophthalmic Epidemiol,2010,17(4):251-265. 
[65] Gordin D,Wadén J,Forsblom C.et al.Arterial stiffness and vascular complications in patients with type 1 diabetes: the finnish diabetic nephropathy( Finn Diane) study[J].Ann Med,2012,44( 2):196-204.
[66] Viazzi F,Leoncini G,Conti N,et al.Microa lbuminuria is a predictor of chronic renal insufficiency inpatients without diabetic and with typertension the MAGIC study[J].Clin Jam Soc Nephrol,2010,5(6):1099-1106.
[67] Valappol NI,Jacobs DR,Duprez DA,et al.Association between Endothelial Biomarkers and Arterial Elasticity in Young Adults The CARDIA Study[J].Jam Soc Hypertens,2008,2(2):70-79.
[68] 常宝成,赵芊,许瀛海,等.糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变的临床相关性研究[J].中国医师进修杂志 .2011;34(7):3-6.
[69] Rani PK,Raman R,Gupta A,et al.Albuminuria and Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Mellitus Sankara Nethralaya Diabetic Retinopathy Epidemiology And Molecular Genetic Study(SN-DREAMS,report12)[J].Diabetol Metab Syndr,2011,3(1):9.
[70] 王丽慧,胡淑国,苏冠明.2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率与糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].临床和实验医学杂志.2016,15(22):2234-2237.
[71] 伍雪云,李柏坚,黎冬梅,等.桂林市象山区糖尿病视网膜病变相关危险因素分析[J].广西医学,2016,38(9):1309-1310.
[72] 方志平.肥胖与2型糖尿病视网膜病变的关系[J].中国医师杂志,2001,3(2):101-102.
[73] 邓敏,陈晨,瞿华,等.肥胖及2型糖尿病患者血浆CTRP3水平与胰岛素抵抗相关因素的研究[J].第三军医大学学报.2014,36(15):1614-1618.
[74] 姚月娴,林金秀.腹型肥胖与脑卒中的关系[J].世界临床药物,2010,9(31):572-576.
[75] 罗洁,赵菊莲,游志鹏,等.糖尿病视网膜病变危险因素的研究现状[J].中国实用眼科杂志,2011,29(1):14-17.
[76] Hayes AJ, Leal J, Gray AM, et al. UKPDS outcomes model 2: a new version of a model to simulate lifetime health outcomes of patients with type 2 diabetes mellitus using data from the 30 year united kingdom prospective diabetes study: UKPDS 82[J]. Diabetologia,2013,56(9): 1925-1933.
[77] 王海军,苏爱缨,毕小娟.高血压对糖尿病患者发生视网膜病变的影响分析[J].当代医学,2015,21(12):49-50.
[78] 文雯,邓莉.2型糖尿病住院患者糖尿病性视网膜病变的相关危险因素分析[J].国际眼科杂志,2015,15(2):337-339.
[79] 贾艾超.糖尿病与视网膜病变的相关因素探讨[J].山西医药杂志,2015,44(22):2627-2629.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
文献综述
CD163与2型糖尿病及其相关并发症的研究进展
          赵静    刘长梅*
CD163又称血红蛋白清道夫受体,是一种跨膜糖蛋白,仅特异性的表达于活化的单核巨噬细胞系统的细胞膜上[1] ,近年来的研究表明,CD163具有抗炎、抗氧化的重要作用。糖尿病是一种代谢性疾病,其最突出的表现就是血液中血糖的升高, 2型糖尿病(Type 2 diabetes)作为其中的一种类型,又被称作非胰岛素依赖型的糖尿病,其发病机制复杂,有遗传、环境等多种因素参与其中,主要是由于糖毒性、脂毒性、氧化应激、炎症、胰淀粉样多肽等损伤胰岛β细胞导致的,表现为胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷。近几年糖尿病的发病率呈逐年上升趋势,其对人体的危害主要在于并发症的发生。因此,迫切需要寻找一个研究糖尿病及其并发症的新方向,为日后的临床诊断、治疗及预后等方面提供新方法。本文主要阐述了CD163与2型糖尿病及其相关并发症的研究进展。
1.CD163的生物学特性
1.1 CD163的结构
CD163是一类细胞表面的糖蛋白受体,隶属于SRCR(清道夫受体半胱氨酸富集结构域)中的B家族[2],B家族通常包含6-8个半胱氨酸,通过二硫键在此半胱氨酸重复序列中进行连接[3]。CD163的分子量大小为130kD,结构中含有9个SRCR,编码基因位于12号染色体p13.31,由17个外显子及16个内含子组成。同时CD163可结合糖皮质激素,其结合位点位于启动子区域[4]。CD163的存在形式有两种,一种为存在于单核细胞及巨噬细胞表面的膜形式,另一种为可溶性形式(soluble CD163,sCD163),是CD163的胞外部分在单核细胞及巨噬细胞活化时释放形成的,sCD163存在于血浆、血清或其他组织液中[5]。
1.2 CD163的功能
作为血红蛋白清道夫受体,CD163可将机体细胞衰老后崩解释放出的游离血红蛋白清除,其过程主要为,结合在单核巨噬细胞表面的CD163首先识别血红蛋白-结合珠蛋白(Hb-Hp)复合物,然后通过内吞的方式进入细胞内,在溶酶体及内体内完成血红蛋白代谢,减少红细胞在体内溶解产生的氧化应激等方面的损伤[1],借此保证机体维持正常的代谢状态。在此过程中,CD163发挥了其清道夫的作用[6],sCD163具体作用目前尚未完全明确,李青等[7]的研究发现,sCD163的表达水平随着冠状动脉狭窄程度的增加呈上升趋势,也有研究显示,2型糖尿病患者血清中sCD163的表达水平较正常人升高[8] ,考虑其与CD163有相同的抗炎、抗氧化作用。
CD163可与一些细菌的菌毛或胞壁的脂多糖相结合,同时还可作为病毒的受体,非洲猪瘟病毒进入靶细胞时可利用CD163作为其受体,Calvert的实验表明,在猪繁殖与呼吸综合征病毒感染试验中CD163起了关键的作用[9] ,利用抗猪CD163抗体处理猪肺泡中的巨噬细胞后,猪繁殖与呼吸综合征病毒的感染可被抑制[10],提示我们感染性疾病与CD163之间可能存在密切相关性。
CD163还可作为肿瘤坏死样凋亡微弱诱导剂(TWEAK)的受体,TWEAK是肿瘤坏死因子超家族成员之一,在多种组织器官中均有表达[11] ,可促进细胞生长并能诱导血管的生成,促进炎性因子释放,CD163与其特异性的结合后可参与肿瘤细胞的增殖与凋亡,同时可发挥抗炎作用,可溶性CD163(sCD63)也被发现在肺癌、胃癌、肠癌、肝癌等的表达增加,提示sCD163在肿瘤诊断中可发挥作用 [12] 有研究发现[13-14],在血液中sCD163与sTWEAK浓度呈反比,在一些炎症反应,如动脉粥样硬化、慢性肾病、糖尿病等表现的更为明显,因此推测,可将sCD163/sTWEAK的比值作为判断多数炎症性疾病诊断及预后的标志。
 2 CD163与糖尿病
研究发现,1型糖尿病患者血浆中可溶性血红蛋白清道夫受体(sCD163)浓度较高,而TWEAK浓度较低,提示糖尿病的发病过程中与炎症反应的发生相关。2型糖尿病的发生与肥胖相关,研究发现,90%以上的2型糖尿病病人伴有肥胖[15] ,线粒体是机体内活性氧的产生和作用的部位,当体内脂肪过量时,线粒体工作过程中产生过多的活性氧族,进而导致氧化应激的产生[16],氧化应激可对胰岛B细胞造成伤害,同时氧化应激可导致胰岛素抵抗的发生,c-Jun氨基末端激酶通路被氧化应激激活后,其可干扰胰岛素与其受体相结合,并影响胰岛素与受体之间的信号传导,同时可阻止正常的酪氨酸磷酸化,导致胰岛素抵抗的发生[17] ,糖尿病患者体内NADPH的减少使得清除ROS的能力降低,使得氧化应激进一步加重,氧化应激的发生,使得体内抗氧化系统逐渐发挥作用,血红蛋白清道夫受体(CD163)作为机体抗氧化防御系统中一员,也发挥了重要作用。
2.1 CD163与糖尿病大血管病变
糖尿病大血管病变主要是指在糖尿病基础上大血管动脉粥样硬化的发生,在心血管系统中主要表现为冠状动脉的狭窄,导致冠心病的出现,严重时甚至导致心梗的发生。动脉粥样硬化本身即为一种炎症反应,而高血糖及氧化应激的发生可加重大血管内皮细胞的损伤[18] ,血红蛋白清道夫受体(CD163)具有抗氧化及抗脂质过氧化的作用,邢巍[19]的研究发现,在糖尿病并发大血管病变的患者中可溶性CD163(sCD163)的表达水平明显高于无糖尿病并发症组及健康对照组,糖尿病无并发症组的sCD163表达水平又高于健康对照组,因此考虑sCD163在糖尿病性大血管病变的发生、发展等过程中发挥重要作用。CD163在糖尿病性大血管病变中发挥的抗炎、抗脂质过氧化的作用机制考虑主要通过以下几方面进行,动脉粥样硬化的变化过程使得血管内溶血增加,游离血红蛋白的产生增加,血液中的血红蛋白-结合珠蛋白(Hb-Hp)复合物可被单核巨噬细胞表面CD163特异识别,通过内吞的方式清除游离血红蛋白,同时CD163还可以通过介导其下游的HO-1分子的表达继而清除血中游离的血红蛋白,细胞内的一些信号转导通路(如CK II途径)也可被CD163激活,引起如IL-10等的分泌,进而调节炎症反应,发挥抗炎及抗脂质过氧化的作用。
2.2 CD163与糖尿病微血管病变
糖尿病微血管病变是糖尿病慢性并发症之一,主要表现为基底膜的增厚及透明样物质的沉积,病变部位主要在肾、心肌、神经组织、足趾、及视网膜,其中糖尿病肾病及糖尿病性视网膜病变为最常见的两种糖尿病微血管并发症[20]。
糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病微血管并发症,同时也是近年来导致人类失明的重要原因之一,糖尿病性视网膜病变的发病机制是由多种因素共同作用的结果。山梨醇醛糖还原酶的过度聚集导致山梨醇的生成不断增多,同时高糖状态下,蛋白质的非酶糖化终产物(AGEs)也不断增多,二者在视网膜组织中的不断蓄积,可导致视网膜中毛细血管内皮细胞及周细胞的肿胀、毛细血管收缩功能障碍,严重影响视网膜功能[21]。长期处在高糖及缺氧状态中的视网膜组织,其糖酵解过程逐渐增多,氧化应激反应亦随之增强,在此过程中,抗氧化防御体系开始发挥作用,CD163作为抗氧化防御体系中的一员,具有抗氧化抗脂质过氧化的作用,在抵抗氧化应激过程中也发挥了重要作用。邵红[8]的研究发现,糖尿病性视网膜病变患者的sCD163表达水平显著高于无视网膜病变组及对照组,而增殖性视网膜病变组的sCD163表达水平又高于背景性视网膜病变组。
作为导致人类终末期肾病的原因之一,糖尿病肾病的发病率也在逐年增加,糖代谢及脂代谢的紊乱,高血压、生长因子及化学趋化因子、血管活性物质、氧化应激等各方面的影响共同导致了糖尿病肾病的发生,其中氧化应激在糖尿病肾病的发生中起重要作用,糖尿病患者机体处于长期的高血糖状态中,活性氧的产生增加,增多的活性氧可攻击肾小球毛细血管基底膜细胞,导致毛细血管的通透性增加,同时,非酶糖化终产物(AGEs)的增加也可损伤肾小球基底膜,导致血管的通透性增加[22],同时,氧化应激过程产生的活性氧也可以间接对糖尿病患者系膜细胞造成损伤,邵红等[23]的研究发现,糖尿病肾病患者sCD163的表达水平显著高于正常对照组,且随着糖尿病肾病病情的加重,sCD163的表达水平随之增加。
2.3 CD163与糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变主要表现为感觉神经受累,同时可累及运动神经及自主神经,感觉神经异常可表现为麻木、虫爬、发热、袜套等感觉异常,严重可出现溃疡、感染等,其发病机制较为复杂,与生长因子及多种代谢途径相关。多元醇通路的激活导致山梨醇生成增加,使得细胞处于高渗状态,同时活性氧自由基(ROS)的清除能力不足,导致氧化应激的产生,进而损伤神经细胞[24-25] 。己糖胺代谢途径在高糖状态下增加,使得特异性B1糖蛋白表达增多,特异性的B1糖蛋白与糖尿病多种并发症发生密切相关,在其作用下可引起神经低灌注,同时造成神经内膜的缺氧,最终发生神经的变形及坏死。在高糖状态下PKC途径的激活同样可引起神经血管内膜的缺氧及基膜的增厚,Nakamura[26] 发现,糖尿病大鼠坐骨神经的神经及血流的传导速度在PKC未激活时速度可维持正常化。糖基化终末产物的产生则会直接损伤神经血供[27]。在糖尿病周围神经病变的发生过程中,氧化应激也起到了十分重要的作用。a-硫辛酸是抗氧化剂,可有效抵抗氧化应激反应,有研究也发现[28],糖尿病患者周围神经病变的症状在服用a-硫辛酸后可得到改善,提示氧化应激反应的发生在糖尿病周围神经病变中起到十分重要的作用,作为抗氧化防御体系的一员,因此考虑CD163在糖尿病周围神经病变的发生过程中也起到了重要的作用。
综上所述,CD163在糖尿病及其各种并发症的发生发展过程中起到了重要的作用,因此推测可用其作为糖尿病及其并发症早期诊断及判断预后的指标,CD163不仅具有抗炎及抗脂质过氧化的作用,同时也发现其具有促肿瘤的作用,对未来的肿瘤研究具有重要的作用。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
参考文献
[1] Ma J,Liu L,Che G,et al.The M1 form of tumor-associated macrophages in non-small cell lung cancer is positively associated with survival time[J]BMC Cancer,2010,10: 112.
[2] Mart i nez VG1,Moestrup SK,Holmskov U,Mollenhauer J,Lozano F.“The conserved scavenger receptor cysteine-rich super family in therapy and diagnosis [J],”Pharmacologica Reviews,2011,63(4):967-l000. 
[3]  Freeman M1,Ashkenas J,Rees DJ,Kingsley DM,Copeland NG,Jenkins NA,Krieger M ,“Anancient,highly conserved family of cysteine-rich protein domains revealed by cloning type I and type II murine macrophage scavenger receptors[J],”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America ,1990.87(22):88l0—8814.
[4] Kowal K,Silver R,Sławińska E,et al.CD163 and its role in
inflammation[J].Folia Histochem Cytobiol,2011,49(3):365-374.
[5] Etzerodt A, Moestrup SK. CD163 and inflammation: biological,diagnostic, and therapeutic aspects[J]. Antioxid Redox Signal,
2013, 18(17): 2352-63.
[6] Nielsen MJ1,Madsen M,Møller HJ,Moestrup SK.“The macrophage
scavenger receptor CD163:endoeytic properties of cytoplasmic tail variants[J].”J.Leukoc.Bio1.2006,79(4):837—845.
[7] 李青,刘昕,林琳,等.可溶性CD163在急性冠脉综合征患者血清中的表达及意义[J].第三军医大学学报,2016,38(14):1654-1658.
[8] 邵红.糖尿病视网膜病变患者血清sCD163水平以及SOD活性的变化及临床意义[J].中国实验诊断学,2014,18(9):1481-1482.
[9] P.Akila,V.Prashant,M.N.Suma,S.N.Prashant,T.R.Chaitra.
“CD163 and its expanding functional repertoire”[J].Clinica Chimica Acta.2012,12(10):669—674.
[10] Van Gorp H1,Van Breedam W,Delputte PL,Nauwynck HJ.“Sialoadhesin and CD163 join forces during entry of the porcine reproductive and respiratorysyndrome virus[J].”Journal of General Virology.2008,89(12):2943—2953.
[11] Chorianopoulos E,Jarr K,Steen H,et al.Soluble TWEAK is markedly upregulated in patients with ST-elevation myocardial infarction and related to an adverse short-term outcome[J].Atherosclerosis,2010,211(1):322-326.
[12] 冶薇,穆朝东,封敏.血清可溶性清道夫受体CD163含量测定对恶性肿瘤的辅助诊断价值[J].东南大学学报,2016,35(4):534-536.
[13] Llauradó G, Gonz á lez-Clemente JM,Maymó-Masip E,et al.Serum levels of TWEAK and scavenger receptor CD163 in type 1 diabetes mellitus: relationship with cardiovascular risk factors. a case-control study[J].PLoS One,2012,7(8):e43919.
[14] Moreno JA,Muñoz-Garc í a B,Mart í n-Ventura JL,et al.The CD163-expressing macrophages recognize and internalize TWEAK: potential consequences in atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2009,207(1):103-110.
[15] 李爱琴,陆环,徐文静,等.氧化应激与2型糖尿病的研究进展[J].现代生物医学进展,2010,lO(12):2371—2378.
[16] 张惠英,李瑞,杜雪雪.2型糖尿病的相关影响因素及铁营养与氧化应激水平的相关性研究[J].中国全科医学,2013,16(7):2343-2346.
[17] 卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(试行本)[J].中国慢性病预防与控制,2004,12(6):283—285.
[18] Andrea Picchi,Stefano Capobianco,Tianyi Qiu,et al.Coronary microvascular dysfunction in diabetes mellitus:A review [J] . World J Cardiol,2010,2(11):377-390.
[19] 邢巍.糖尿病并发大血管病变患者两种血清蛋白检测的临床价值[J].检验医学与临床,2013,10(19):2583-2585.
[20] 周雁,郭立新,于冬妮,等.住院老年2型糖尿病患者微血管病变的相关因素分析[J].中国老年学杂志,2012,32(10):2005.
[21] 张清,唐罗生.糖尿病视网膜病变相关基因多态性的研究进展[J].国际眼科杂志,2008,1(8):116—119.
[22] 杨楠楠,刚晓坤,刘青,等. 糖尿病肾病与氧化应激[ J ] . 中国老年学杂志,2013,33 ( 5 ):1237-1239.
[23] 邵红,关红,谢立凯,等.2型糖尿病肾病患者sCD163检测的临床意义[J].中国实验诊断学,2015,19(11):1961-1962.
[24] Miranda-Massari J R,Gonzalez M J,Jimenez F J,et al. Metabolic correction in the management of diabetic peripheral neuropathy:improving clinical results beyond symptom control[J].Curr Clin Pharmacol,2011,6( 4) : 260-273.
[25] Kiernan M C.Emergence of a predictive clinical biomarker for diabetic neuropathy[J].Diabetes,2012,61( 6) : 1346-1347.
[26] Nakamura J,Kato K,Hamada Y,et a1.A protein kinase C-beta-selective inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-induced diabetic rats[J].Diabetes,1999,48(10):2090-2095.
[27] 杨秀颖,杜冠华. 糖基化终末产物及相关药物研究进展[J].中国药理学通报,2011,27( 9) : 1185-1188.
[28] 凌振南,朱丰,李琼. a-硫辛酸与甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变临床效果对比分析[J].当代医学,2012,18(7):3-5.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
致  谢
时光荏苒,转眼间三年的学习生涯即将结束,在此我要感谢三年来给予我支持、帮助的老师以及同学们!
首先,我要对我的导师刘长梅教授表达最深的感谢。在本次课题题目的确定、实验的整个过程以及在论文的书写过程中都得到了导师的悉心指导。恩师渊博的学识、严谨的治学态度、诲人不倦的高尚品德深深打动着我,也激励着我不断进步。三年的研究生生涯中,我不仅在导师身上收获了临床及学术方面的知识,而且在日常的生活中也导师也是给予我关心及照顾,在她的培养下,我的临床及学术能力得到大大提升。在此,谨向我的导师刘长梅教授致以最诚挚的敬意和深深的感谢!
其次,感谢滨州医学院附属医院内分泌科的所有医护人员对我的支持以及指导。
再次,感谢滨州医学院附属医院实验室的孙大康老师在实验过程中对我的指导和帮助。
再次,感谢滨州医学院各个轮转科室的老师,因为你们的付出,让我在临床上收获了很多书本上学不到的知识。
再次,感谢我的舍友们,在研究生三年中,离不开你们的关心,谢谢你们。
再次,感谢宋玉玲、王侃侃、李文晴师姐、郝晓东、王菲、张悦师妹所给予的关心和帮助。
最后,感谢我的家人,研究生三年,离不开你们的关心及鼓励。