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血液透析患者多维度症状评估量表的引进及实证研究

来源:论文帮手 作者: 发布日期:2017-12-09 11:34:50

 
摘 要
目的
    1.引入Jablonski等(2007)编制的血液透析患者多维度症状评估量表(Multidimensional Symptoms Tool,MST),结合我国文化背景行本土化修订,最终形成适用于我国血液透析患者的中文版MST。
2.采用中文版MST调查某三级甲等医院维持性血液透析患者症状群的种类和内部结构,以便为探索血液透析患者症状管理提供相应的理论依据。
方法
    首先对MST进行翻译、回译及文化调试,确定MST的中文版,随后于2016年9月1日至2016年10月10日使用中文版血液透析多维度症状评估量表对四川省某三甲医院的维持性血液透析患者进行症状评估。所得资料运用SPSS 17.O进行统计分析。用重测信度、内部一致性信度、内容效度、结构效度等对中文版血液透析多维度症状评估量表测试结果进行评价。再使用探索性因子分析提取公因子,并采用描述性分析总结我国血液透析患者症状群的种类和内部结构。
结果
    1.中文版血液透析患者多维度症状评估量表量表的一般情况:量表共11个条目,包括疲倦、睡眠问题、肌肉无力、关节疼痛、瘙痒、恶心/呕吐、头痛、腹痛、呼吸短促、胸痛和肌肉痉挛;四个维度,分别是频率、持续时间、严重程度、困扰程度。
2.中文版血液透析多维度症状评估量表信度检验:该量表具有良好的重测信度,ICC=0.989(95%CI 0.977,0.995),量表内部一致性信度Cronbach’S a系数为0.811,量表4个维度(频率、持续时间、严重程度、困扰程度)的Cronbach’S a系数分别为0.785、0.799、0.804、0.835。
    3.中文版血液透析多维度症状评估量表效度检验:①内容效度:内容效度指数I-CVI取值范围0.875~1.00,S-CVI/UA为0.81,S-CVI/Ave为0.98。②相关性分析:11项条目与总分的Pearson相关系数范围在0.454~0.751,所有条目的Pearson相关系数均>0.30,且条目得分与总分均呈正相关。③结构效度:采用主成分分析法进行探索性因子分析,提取3个公因子,能解释总方差的53.697%,且各项目在相应因子上有较满意的因子载荷量(>0.4)。
    4.血液透析患者症状群的种类和内部构成:血液透析患者各症状的发生率为18.5%~69.8%,发生率最高的三项症状为疲倦、瘙痒、睡眠问题,分别为69.8%、65.3%以及60.8%,均在50%以上;而症状发生频率、持续时间、严重程度和困扰程度总得分最高的三项依次为疲倦、睡眠问题、瘙痒,分别为6.93±5.67、6.71±6.31、6.22±5.37。提取出3个症状群,分别为活力症状群、疼痛症状群、肾性骨病症状群,3个症状群的相关系数0.405~0.597,经检验均有统计学意义(P<0.01)。
结论
    1.中文版血液透析患者多维度症状评估量表简洁易懂、使用方便,易于为中国医院的血液透析患者所接受。同时,也给血透护理人员提供了一个更便捷更全面的症状评估工具,以进一步提高护理评估能力。
    2.中文版血液透析患者多维度症状评估量表具有良好的内容效度和结构效度,具有较好的重测信度、内部一致性信度,量表的稳定性好、可靠性高,符合量表计量学标准,可以应用于我国血液透析患者症状群的测评。
    3.血液透析患者同时经历的多个症状可聚集为症状群,本研究通过探索性因子分析共得出3个症状群:活力症状群、疼痛症状群、肾性骨病症状群。症状群的存在,为医护人员从症状群的角度探索症状管理并实施针对性的干预措施提供了理论依据。
关键词:血液透析;症状群;信度;效度
 
1. Introduce the Multidimensional Symptoms Tool of hemodialysis patients compiled by Jablonski, etc. (2007), according to our country's cultural background, eventually form suitable Chinese version of MST in HD patients.
2. Using the Chinese version of the MST to investigate and analyze internal structure of the HD symptoms species in China.
Methods
To translate the Multidimensional Symptoms Tool and determine the Multidimensional Symptoms Tool of the Chinese version. In 2016 September 22 to October 12, 2016, using the Chinese version of hemodialysis Multidimensional symptom tool to investigate hemodialysis patients in the west China hospital of sichuan university and its branch in Wenjiang , 265 patients were enrolled.The data using SPSS 17. 0 for statistical analysis.With retest reliability, internal consistency reliability, content validity, structure validity of Chinese version of hemodialysis multi-dimensional symptom tool to evaluate the effect the reliability and validity.Using exploratory factor analysis to extract the common factor and descriptive analysis summary in hemodialysis patients and internal structure of the symptoms of species.
Results
1.265 questionnaires in this study, 265recycled, the recovery rate was 100%.
2.Reliability inspection of hemodialysis multidimensional symptom tool : the tool has a total of 11 items, with good retest reliability, the ICC = 0.989 (95% CI, 0.977 0.977), internal consistency reliability Cronbach 'S scale coefficient is 0.811, a scale of four dimensions (frequency, duration, severity and troubled degree) of Cronbach's a coefficient of 0.785, 0.799, 0.804, 0.835, respectively.
3. Validity test of hemodialysis multidimensional symptom tool: (1) content validity: scale after eight experts to evaluate items, content validity index is calculated: I - CVI values range 0.875 ~ 1.00, S - CVI/UA is 0.81, the S - CVI/Ave is 0.98.(2) the correlation analysis: the scope of 11 items and the total score of Pearson correlation coefficient is 0.454 ~ 0.751, all the entries of Pearson correlation coefficient > 0.30, and entry score was a positive correlation with total score.(3) the structure validity: using exploratory factor analysis of principal component analysis (pca), extraction of three common factor, can explain 53.697% of the total variance, and all items on the corresponding factor has satisfactory factor loading quantity (> 0.4).
4.The symptoms species and internal composition in patients receiving hemodialysis : the incidence rate of hemodialysis patients with various symptoms is 18.5% ~ 69.8%, the highest incidence of three symptoms of fatigue, itching, sleep problems, 69.8%, 65.3% and 60.8%, respectively, imore than 50%;and frequency of symptoms, duration, severity and level the highest score three of the tired, sleep problems, itching, its total score were 6.93±5.664、6.71±6.309、6.22±5.371.Extract three symptoms group, respectively for energy symptoms, general symptoms of uremia, renal bone disease symptom group, three symptoms of the correlation coefficient of 0.405 ~ 0.597, the test had statistical significance (P < 0.01).
Conclusion
1.The Chinese version of hemodialysis  multidimensional symptom tool is concise and easy to understand, easy to use, easy to accepted by Chinese hospital in hemodialysis patients.At the same time, also for hemodialysis nursing staff provides a more convenient and more comprehensive symptom assessment tool, to further improve the ability of nursing assessment.
2.Hemodialysis multidimensional symptom tool has good validity, content validity and structure has good retest reliability, internal consistency reliability, scale of good stability, high reliability, accord with scale metrology standard, can be used in the evaluation of our country's symptoms in patients receiving hemodialysis group.
3.Hemodialysis patients experienced multiple symptoms can be gathered at the  symptoms cluster, this research through exploratory factor analysis to get a total of three symptoms group: dynamic symptom group, general symptoms of uremia, renal bone disease symptom group.Symptom group of the existence of symptoms for medical staff from the angle of the symptom cluster to explore management provides the theoretical basis, and implementation of targeted interventions.
 
前 言
1.研究背景
慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF) 是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种慢性肾脏病持续发展导致的肾功能缓慢进行性减退,主要表现为代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状,又称尿毒症。随着肾脏功能和结构损害进一步发展,患者将最终进入终末期肾病(End-stage Renal Disease,ESRD)。ESRD发病人数呈全球性增高趋势,美国肾脏病数据库 (United states renal disease information system, USRDS) 统计资料显示,2009年美国终末期肾病患者总数已超过525000人[1]。据估算,目前我国ESRD患者数量已达200万,预计到2020年,我国ESRD的患病率将达1200人/百万人口[2]。ESRD已成为危害人民群众身体健康和影响生存质量的重大疾病之一。
肾脏疾病一般到终末期就采用替代治疗,目前替代治疗的方法有腹膜透析、血液透析(Hemodialysis,HD)和肾移植。由于肾移植受到肾脏供给、移植后并发症、费用昂贵、风险大等多方面条件的限制,HD成为ESRD患者维持生命的最主要手段[3]。在美国93.6%的ESRD患者依靠HD维持生命[4],欧洲46%~98%的患者选择进行HD治疗 [5],而我国接受HD治疗的ESRD患者高达89.5%[6]。相关资料报道全球透析患者人数已达209.5万人,并以每年5%~8%的速度快速增长,USRDS资料显示,美国现有340000人接受HD治疗[1]。随着医药卫生体制改革的深入推进,国家医疗保障制度的逐步健全,我国接受HD治疗的患者人数呈不断增加的趋势,很可能近期成为全球透析患者的主体。据卫生部报道,截止2014年12月,我国接受HD的患者人数已达339748人,较2001年数据增长11倍左右[7]。
HD俗称“人工肾”,即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧,利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。 HD 可将患者体内多余的水及代谢废物排出体外,并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基,以达到纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。虽然HD可延长ESRD患者的生命,在一定程度上改善了患者的生理功能.但它始终是一种带有创伤性的终身治疗,不能完全代替肾脏功能,具有其局限性。由于 HD 设备和技术的改进,广大维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis ,MHD)患者的预后已有明显改善,但长期生存率仍较低[8]。相关资料显示日本MHD患者的5年存活率为60.2%[9],美国为39%[10],我国关于MHD患者5年生存率的报道为21%[7]。
同时,患者在血液透析的治疗过程中常经历多种躯体、心理症状及较差的生存质量[11]。疲乏是HD患者最常见的躯体症状,其他躯体症状包括失眠、恶心、厌食、瘙痒、呼吸短促等[12-14]。抑郁则是患者最常见的心理症状,其发生率在5%-70%之间[15-17]。另有研究证实,HD患者感知的躯体症状的严重性与心理症状显著相关[18]。然而既往研究显示,临床医护人员并未意识到HD患者感知的症状负担与症状的严重性,导致患者感知的症状并未得到有效管理[19-20],因此,加强HD患者的症状管理非常重要。
症状群(Symptom Clusters)的概念最初由癌症学者提出,其定义为“2个或以上同时出现的症状且症状间相互影响,各症状可有相同或不同的病因和病理机制”[21-22]。以往对MHD患者症状的管理和控制,医护人员多集中在某单个症状,如疼痛、瘙痒、睡眠障碍、性功能障碍等。然而事实上患者的症状多不是单一发生的,而是多个症状伴随出现。有学者提出,与单个症状相比,多种症状常同时出现且具有累计效应,可加重患者的症状负担,降低其治疗依从性,影响预后;症状群的种类和内部结构、症状发生的频率、严重程度及对机体的困扰程度可伴随疾病进展与治疗的改变发生变化[23-24]。因此,加强症状群的研究有助于临床医护人员了解多种共同发生症状的病因,病理及其对临床结局的影响[21, 23]。
HD患者的症状复杂多变,在疾病进展与治疗过程中是否以“症状群”的形式出现是需重点探讨的内容。目前症状群的研究集中于癌症与艾滋病患者,针对HD患者症状群的研究较少。此外,探讨HD患者症状群的种类、内部构成和发展变化需要有效的评估工具,但我国迄今为止尚无有效的测评工具探讨HD患者经历的症状群。因此,本研究拟对国内外症状群的测量工具进行文献回顾,筛选出信效度良好的工具实施汉化、修订和信效度检验,发展适合我国HD患者使用的症状测评工具;同时调查某医院HD患者的症状群种类和内部构成。
 
2.研究目的
2.1引入Jablonski等(2007)编制的HD患者多维度症状评估量表(Multidimensional Symptoms Tool,MST),结合我国文化背景行本土化修订,最终形成适用于我国HD患者的中文版MST。
2.2采用中文版MST调查某三甲医院HD患者症状群的种类和内部结构。
 
文献回顾
1.症状群的定义
    2001年Dodd首次提出“症状群”的概念[21],即2个或以上同时出现的症状且症状间相互影响,各症状可有相同或不同的病因和病理机制。2005年,Kim等人[25]通过概念分析将症状群定义为:同一时期发生的2种或2种以上彼此相关的稳定症状,独立于其他症状群而存在。尽管症状群的定义不同,但多种症状同时出现势必会对患者的预后产生不良的影响。Barsevick等[26]指出症状群这一概念还未有严格的界定,在患者症状管理领域中也还未有公认的一致定义。关于症状群的概念有待在临床和理论研究中进一步拓展、深入与规范。
2.血液透析患者症状群的流行病学资料
    文献回顾结果亦显示,HD患者症状群的研究于2007年在美国首次开展,迄今为止共有4项研究探讨HD患者的症状群[16,27-29]。如美国HD患者经历的4个症状群分别是活力(疲乏、失眠、肌肉无力)、心脏相关问题(呼吸短促,胸痛)、疼痛/舒适(关节疼痛,头痛,瘙痒)与胃肠道问题(腹痛,恶心,呕吐,痉挛)[27]。荷兰与挪威HD患者经历的3个症状群分别为尿毒症一般症状(呼吸短促、疲乏、头晕、食欲减退、恶心);神经肌肉症状(肌肉疼痛、胸痛、手足麻木);皮肤症状(瘙痒、干燥)[28-29]。台湾HD患者经历的4个症状群分别是活力与感觉(疲乏,口干、肌肉无力、缺少活力),胃肠道和心肺症状(胸部压迫感、胸痛、恶心、呕吐);心血管症状(头痛、晕厥、呼吸困难、呼吸短促),电解质失衡(关节疼痛、心率失常、麻木)[16]。上述研究结果提示,不同国家和文化的HD患者其经历的症状群存在差异。因此,本研究拟在汉化MST的基础上探讨我国HD患者的症状群种类和内部构成。
3.国外血液透析患者症状群评估量表的研究现状
    作为症状研究的经典理论,不愉快症状理论(The Theory of Unpleasant Symptoms,TOUS)将症状定义为多维结构,包含症状的严重性、发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度。文献回顾结果显示,症状群的测评工具应用较为广泛的有:
3.1慢性肾脏病患者生存质量简表(Kidney Disease Quality-of-Life-Short Form,KDQOL-SF):该量表最初由Hays等人于1994年编制[30],包括134个条目,量表完成时间大约需要30分钟,是将肾脏疾病、透析相关的生存质量与一般健康相关生存质量量表(36-Item Health Survey scales,SF-36)结合起来的量表,内部一致性信度为0.75。由于量表调查时间长,原作者于1997年发布了原量表的简版[31],量表完成时间大约为16分钟,内部一致性信度为0.8,包括19个维度。分为2部分:第1部分为肾脏疾病专用量表,包括症状与不适12个条目、肾 脏 病 对 日 常 生 活 的 影 响8个条目、肾脏病带来的负担4个条目、工作情况2个条目、认知功能3个条目、社交质量3个条目、性功能2个条目、睡眠情况4个条目、社会支持2个条目、透析医务人员对患者的鼓励2个条目及患者满意度1个条目;第2部分为SF-36,包括体能状况10个条目、体力所致的角色受限4个条目、疼痛2个条目、一般健康观念5个条目、情感状况5个条目、情感所致的角色受限3个条目、社会功能2个条目、活力4个条目及总 体 健 康 评 价1个条目。得分范围为0~100分,各维度得分越高代表生活质量越好。该量表主要用于测评慢性肾病患者的生存质量,缺乏对HD患者疲乏、睡眠问题、瘙痒等基本症状的测评(缺乏HD特异性);同时该量表仅测评症状对患者带来的困扰1个维度,缺乏对症状的发生频率、严重性和持续时间其他3个维度的测评。
3.2血液透析症状评估量表(Dialysis Symptom Index,DSI):该量表由Weisbord于2004年编制,由8名专家认定内容效度良好,重测信度采用Kappa系数表示,结果为0.48±0.22,包含躯体症状群22个条目与心理症状群8个条目,主要测评症状给机体带来的困扰。症状困扰程度采用Likert 5级评分法,
以0~4分计分方式(0=无困扰,l=轻微,2=中度,3=重度,4=非常困扰)。但该量表仅测量症状给机体带来的困扰,没有测评症状发生的频率、严重性和持续时间。
    3.3躯体症状测评指数(Somatic Symptoms Disturbance Index,SSDI):该量表由陈宇于2012年编制,包括疲乏、口干、食欲减退等16个躯体症状,测评患者一周内症状的发生频率和严重性[16]。该量表仅测评症状的发生频率和严重性,没有测评症状的持续时间和给机体带来的困扰。
    3.4 多维度症状评估量表(Multidimensional Symptoms Tool,MST)[27]:该量表是2007年由美国学者Jablonski根据不愉快症状理论,并通过对大量关于血液透析患者多维症状评估的文献回顾编制而成。该量表包括疲乏、皮肤瘙痒、关节疼痛等11个HD患者常见症状和1个开放式提问(请患者补充填写其经历的其他症状)。测评症状的严重性、发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度,均采用Likert5级评分。
    原作者在美国中西部两家血液透析中心,从281例血液透析患者中方便抽样130例,通过问卷调查形成包含4个维度12个条目的血液透析多维度症状评估量表。该量表的Cronbach's alpha系数和重测信度分别为0.67和0.78。内容效度经10名专家测评,未提出修改意见。量表的KMO(Kaiser—Meyer—Olkin Measure of Sampling Adequacy)抽样适度测量值为0.7,此值大于0.5,Bartlett球形检验值(Bartlett’S Test of Sphericity)为203.15(P<O.000),采用因子分析的方法检验量表的结构效度,提取了4个公因子,载荷为0.42-0.81。每个条目在相应因子上有足够强度的负荷(>0.4),认为该量表具有良好的结构效度。该量表能够很好的体现症状评估的多维性。作者最后归纳出四个症状群,包括“活力症状群”、“心功能症状群”、“疼痛舒适症状群”及“胃肠道症状群”。该量表测评症状的严重性、发生频率、持续时间、给机体带来的困扰4个维度,具有良好的信效度并体现症状评估的多维性[24]。因此,本研究拟汉化、修订该工具并测评其在中国HD患者人群的信效度。
4.国内血液透析患者症状群评估量表的研究现状
    我国关于症状群的研究尚处于起步阶段,且缺乏系统性研究。目前国内针对症状群的研究主要集中在癌症患者,而对透析患者症状群的研究很少,在评估量表方面更是处于空白状态。目前国内由周晓娟等[32]汉化并修改了DSI量表,为该量表增加了症状发生的频率、症状的严重性和困扰程度。但是维度依然不全面,并且它的条目太多,临床上调查时间长,可操作性差。至今尚未有学者对血液透析患者症状的严重性、发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰进行全面的评价,导致透析患者反映他们从护理人员那里得到的关于疼痛、症状管理的相关指导,以及生理和心理的支持是远远不够的[33],由此可看出护理人员对MHD患者的症状发生情况未给予足够重视[34]。
 
第一部分 量表的信效度测评
研究对象和方法
1.研究类型
     本研究采用横断面调查研究设计。
2.研究对象
    2016年9月1日~2016年9月20日成都市某三甲医院及其分院血液透析中心符合下述标准的维持性血液透析患者。
2.1纳入标准:
①年龄≥18岁
②行维持性血液透析治疗
③血液透析治疗2-3次/周
④自愿参与本研究并签署知情同意书
2.2排除标准:
①认知损害或精神疾患
②痴呆
③癌症
④急诊血液透析
⑤准备肾移植或行腹膜透析治疗
⑥参与其他研究项目
3.研究方法
3.1抽样方法与样本量计算
3.1.1抽样方法:本研究采用方便抽样法,2016年9月1日至2016年9月20日抽取某成都市三级甲等综合性医院本部及分院行血液透析并符合纳入标准的患者。
3.1.2样本量计算:根据《临床流行病学》中多因素分析样本量的计算方法指出研究的样本量应为研究因素个数的5-lO倍。本研究共调查了患者的11项症状。因此样本量为55-110,本次调查纳入100例患者,符合要求。
3.2研究工具
3.2.1多维度症状评估量表(Multidimensional Symptoms Tool,MST)
     该量表由美国学者Jablonski根据不愉快症状理论编制,包括疲乏、皮肤瘙痒、关节疼痛等11个HD患者常见症状和1个开放式提问(请患者填写其经历的其他症状)。该量表测评症状的严重性、发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度,均采用Likert5级评分。量表经10名专家测评内容效度,未提出修改意见跟下面的效度分析部分矛盾。Cronbach's alpha系数和重测信度分别为0.67和0.78。该量表可显著预测HD患者的生存质量,具有良好的预测效度。
3.3研究过程
3.3.1 MST的翻译、回译:详细步骤如下:①首先征得量表原作者同意,由2名专业领域的双语研究者A、B将原英文量表翻译为为中文,然后交由1名专业领域的双语专家C分析、同时比较2份译稿并确定翻译初稿;②由另1名专业领域的双语研究者A’和1名非专业领域的双语研究者B’将中文量表回译为英文,比较、校对回译稿与原稿,修正译稿与原文的语义偏差;③将回译稿、中文版问卷一同交由原作者和国外翻译专家D审校,讨论、修改不确切的译文,确保翻译准确,形成中文版量表。
3.3.2 MST的文化调试与修订:邀请与本研究领域相关专家(肾脏内科医生3名、血液透析护士3名、具有量表研制经验的护理专家2名)组成专家小组(专家入选标准:相关专业领域工作10年以上,大学本科及以上学历,同时具有中级或以上职称)。专家组成员据其专业理论知识、实践经验等评价中文版量表的文化适应性。
3.3.3 MST的语义分析:将专家调试的初始量表分别发给符合纳入标准的HD患者20名,采用Likert5点计分(从“非常模糊”到“非常清楚”依次计“1-5”分),检测初始量表各条目语言表达的可读性和清晰度。
3.3.4 MST的内容效度分析:由8名负责文化调试的专家测定中文版MST的内容效度。内容评定采用4分制的相关性评定,“1”-“4”依序表示“不相关”、“有一点相关”、“相关”、“很相关”;以内容效度指数(Content Validity Index,CVI)为评价指标。
3.3.5资料收集:
3.3.5.1联系选取的成都市某三级甲等综合性医院的血液透析中心,取得其支持与合作。
3.3.5.2预试验:选取血液透析患者30名进行预试验。在病人知情同意的情况下,用中文版血液透析多维度症状评估量表对患者进行症状的评估,同时进行重测信度的测评。重测信度采用相关分析法分析2个不同时间点(间隔2周)MST得分的相关性。
3.3.5.3资料的正式收集:调查前由研究者本人向患者介绍研究目的、意义,采取自愿、匿名、保密和知情同意原则。在患者于血液透析中心行维持性血液透析时由研究员发放量表,患者自评,并且当场收回。
3.3.5.4采用统一的问卷指导语、统一的问卷填写方式和要求。
3.3.6资料分析:采用SPSS 17.0软件进行统计分析。①项目分析:采用题目总分相关法,将各题目得分与总分进行Pearson相关分析,相关系数大于0.30且具有统计学意义(P < 0.05),认为题目的鉴别力良好。②内部一致性系数:采用Cronbach's alpha系数评定。
4.质量控制
4.1 调查由研究者本人进行,向调查对象发放问卷后,当场收回并进行检查,及时查错补漏,保证问卷的有效性。
4.2 为保证结果的一致性,由研究者本人和一名助手完成资料录入,且双人查对,逻辑纠错,保证数据录入准确。研究者再随机抽取5%的原始调查表和资料,检查录入的质量和纠正错误。
5.伦理问题
5.1告知项目参与者本研究目的,匿名填写问卷,签署知情同意书。
5.2向患者承诺问卷及资料保密,问卷回收后妥善保管。
6.技术路线
     研究结果
 
1  量表的信度
1.1重测信度
     中文版血液透析多维度症状评估量表的重测信度采用组内相关系数(intra—class correLation coefficients,ICC)来检验,ICC达到0.7为良好。本研究在第一次调查后,对30名调查对象在完成调查后的14天由同一个评估者再次进行评估。将两次所得数据输入计算机,用SPSS17.0软件计算组内相关系数,结果见表1,两次评估结果有很高的相关关系ICC=0.989(95%CI 0.977,0.995),接近100%,说明血液透析多维度症状评估量表具有良好的重测信度。
 
                   表1 重测信度结果
量表       N           x(—)±s         ICC         95%CI
 
第一次 30 40.67±33.964 0.989 0.977,0.995
第二次 30 39.77±33.642
 
1.2 Cronbach’s Alpha系数  
本研究用克朗巴赫α信度系数(Cronbach’s Alpha)来评价每个维度各条目的相关性及整个量表各条目间的总体相关性。如果克朗巴赫α值小于0.6,表示内部一致性较低,0.6-0.8之间表示内部一致性尚好,而理想状况则希望在0.8及以上[36]。本研究总项数的克朗巴赫a信度系数是0.811,4个维度的克朗巴赫α信度系数在0.785~0.835之间。详见表2。
 
                   表2 内部一致性信度结果
    维度     条目数           Cronbach’s Alpha系数
频率 11 0.785
持续时间 11 0.799
严重程度 11 0.804
困扰程度 11 0.835
总量表 11 0.811
 
2量表的效度
2.1 内容效度
    本研究邀请了8名专家对量表的中文版进行文化调适及内容效度的评价。专家基本情况详见表3。其中6名专家对各条目所涉及的内容无异议,结合本土文化,减去第12个条目即开放性问题,有2名专家对语言表达方式进行了修改,将条目1“疲乏"改为“疲倦",将条目9“呼吸困难”改为“呼吸短促",使量表条目内容明确、语意清晰、易于理解,更符合中文的表达习惯。
 
                   表3 内容效度评价及文化调试专家基本情况
专家编号      学历        工作年限        职称             对调查内容熟悉程度
A 硕士 11年 主管护师 熟悉
B 博士 10年 副主任护师 熟悉
C 本科 34年 主任护师 熟悉
D 博士 17年 副主任医师 很熟悉
E 博士 12年 副主任医师 熟悉
F 硕士 25年 副主任医师 很熟悉
G 本科 22年 副主任护师 很熟悉
H 本科 20年 主管护师 很熟悉
 
    8名专家对量表的内容效度进行了评价,每位专家对11项条目是否能真实测量血液透析患者存在的症状逐一在每个测试条目后选择4、3、2、1(4-非常相关;3-基本相关;2-有些相关;1-完全不相关)。依据专家评定为非常相关和基本相关的条目数计算得出内容效度指数(CVI)、随机一致性概率(Pc)、Kappa系数。结果详见表4。计算方式如下:
2.1.1内容效度指数分为两类[37]:①条目水平的内容效度指数(item.1evel CVI,I—CVI),是对各个条目的内容评价,就每一条目而言,给出评分为3或4的专家人数除以参评的专家总数即为相应的 I-CVI;②量表水平的内容效度指数(scale—level CVI,S—CVI),是对整个量表的内容效度评价,又分为全体一致性量表水平的内容效度指数(universal agreement,S-CVI/UA),即被所有专家均评为3或4分的条目数占全部条目的百分比,和平均量表水平的内容效度指数(average,S-CVI/Ave),即量表所有条目 I-CVI 的均数。Lynn[38]给出了I-CVI的判断标准:当专家人数少于或等于5人时,I-CVI应为1.00,即全部专家均认为条目与所要测量的概念内容有较好地关联性,才认为这个条目的内容较好;当专家人数是6人或更多时,要求I-CVI不低于0.78。Davis[39]建议S-CVI/UA不低于0.8提示量表内容效度较好。S-CVI/Ave应达到0.90[40]。
2.1.2 Kappa系数     ,            
 *0.5n   (n 为参评专家人数,A为给予3或4分即认为条目与相应的内容维度相关的专家人数) 
Kappa系数的评价标准是:0.40~0.59为一般,0.60~0.74为良好,大于0.74为优秀[41]。
 
                   表4 内容效度专家评分及内容效度指数的计算
条目                专 家 评 分         评分为3或4  I-CVI   Pc   Kappa  评价
              A  B  C  D  E  F  G  H  的专家人数
 
1(疲倦) 4   4  4  4   4  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
2(睡眠问题) 4   4  4  4   4  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
3(肌肉无力) 4   3  4  4   3  3  4  4 8 1 0.004 1 优秀
4(关节疼痛) 4   4  4  3   3  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
5(瘙痒) 4   4  4  4   4  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
6(恶心/呕吐) 4   4  4  3   3  3  3  4 8 1 0.004 1 优秀
7(头痛) 4   3  4  3   3  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
8(腹痛) 3   4  4  3   2  4  3  4 7 0.875 0.031 0.871 优秀
9(呼吸短促) 4   4  4  3   3  4  3  4 8 1 0.004 1 优秀
10(胸痛) 4   3  4  3   2  4  3  4 7 0.875 0.031 0.871 优秀
11(肌肉痉挛) 4   4  4  3   3  4  4  4 8 1 0.004 1 优秀
     
    由以上结果可见,整体评估量表中的11个条目I-CVI大于0.78,Kappa大于0.74,提示这些条目内容效度优秀。量表中被所有专家均评为3或4的条目共9条,因此S-CVI/UA为0.81,对各I-CVI计算均数可得S-CVI/Ave为0.98。因此,中文版血液透析多维度症状评估量表的内容效度良好,可以接受。
2.2结构效度
对血液透析多维度症状评估量表的各题目得分与总分进行Pearson相关分析,依据分析结果进一步筛选条目。结果见表5。
                   表5 条目与总分的相关性分析
    条目   与总分pearson 系数         P值   
1(疲倦) 0.666 <0.001
2(睡眠问题) 0.687 <0.001
3(肌肉无力) 0.751 <0.001
4(关节疼痛) 0.679 <0.001
5(瘙痒) 0.528 <0.001
6(恶心/呕吐) 0.594 <0.001
7(头痛) 0.580 <0.001
8(腹痛) 0.549 <0.001
9(呼吸短促) 0.454 <0.001
10(胸痛) 0.482 <0.001
11(肌肉痉挛) 0.480 <0.001
   
相关系数的绝对值越大,相关性越强,相关系数越接近于1或-1,相关度越强,相关系数越接近于0,相关度越弱。通常情况下通过取值范围判断变量的相关强度:相关系数0.8-1.0极强相关,0.6-0.8强相关,0.4-0.6中等程度相关,0.2-0.4弱相关,0.0-0.2极弱相关或无相关[42]。从上表可以看出,经各条目与总分的相关性分析,11项条目与总分的Pearson相关系数范围在0.454~0.751,所有条目的Pearson相关系数均>0.30,且条目得分与总分均呈正相关;所有条目Pearson相关系数均具有统计学意义(P<0.01)。因此可以不删除任何条目做探索性因子分析。 
 
    第二部分 血液透析患者症状群的种类和内部构成
研究对象和方法
1.研究类型
     本研究采用横断面调查研究设计。
2.研究对象
    2016年9月21日~2016年10月10日成都市某三甲医院及其分院血液透析中心符合下述标准的维持性血液透析患者。
2.1纳入标准:
①年龄≥18岁
②行维持性血液透析治疗
③血液透析治疗2-3次/周
④自愿参与本研究并签署知情同意书
2.2排除标准:
①认知损害或精神疾患
②痴呆
③癌症
④急诊血液透析
⑤准备肾移植或行腹膜透析治疗
⑥参与其他研究项目
3.研究方法
3.1抽样方法与样本量计算
3.1.1抽样方法:本研究采用方便抽样法,2016年9月21日至2016年10月10日抽取某成都市三级甲等综合性医院本部及分院行血液透析并符合纳入标准的患者。
3.1.2样本量计算:本研究探讨HD患者症状群的种类和内部结构,需要对MST进行探索性因子分析。根据Gorsuch(1983)[35]的观点,因子分析时的样本量要求样本量与变量数的比例应在5:1以上,实际上理想的样本量应为变量数的10-25倍,并且总样本量不少于100。本研究样本量借鉴Gorsuch的观点,鉴于本量表至少含11个观察变量,按20倍计算,所需样本量=11*20=220人;考虑到可能有失访或不合作情况再增加样本量的20%,最终确定最小样本量为265人。
3.2研究工具
3.2.1患者一般资料调查表
     通过文献回顾自行设计了患者一般资料调查表,内容包括:患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作种类、医保类型、透析年限、血管通路类型等。
3.2.2中文版血液透析多维度症状评估量表     
    中文版血液透析多维度症状评估量表包括11个HD患者常见症状,测评症状的严重性、发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度,均采用Likert5级评分。该量表经8名专家测评内容效度。Cronbach's alpha系数和重测信度分别为0.811和0.989。该量表可显著预测HD患者的生存质量,具有良好的预测效度。
3.3 研究过程
   采用中文版血液透析患者多维度症状评估量表对血液透析患者进行评估,调查其症状群种类及内部构成。
3.4 资料的收集
3.4.1联系选取的成都市某三级甲等综合性医院的血液透析中心,取得其支持与合作。
3.4.2调查前由研究者本人向患者介绍研究目的、意义,采取自愿、匿名、保密和知情同意原则。在患者于门诊行维持性血液透析时由研究员发放量表,患者自评,并且当场收回。
3.4.3采用统一的问卷指导语、统一的问卷填写方式和要求。
3.5统计分析
①采用探索性因子分析的方法提取HD患者症状群的种类和内部结构。②采用描述性统计分析(均数和标准差)分析HD患者症状群的现状。
4.质量控制
4.1 调查由研究者本人进行,向调查对象发放问卷后,当场收回并进行检查,及时查错补漏,保证问卷的有效性。
4.2 为保证结果的一致性,由研究者本人和一名助手完成资料录入,且双人查对,逻辑纠错,保证数据录入准确。研究者再随机抽取5%的原始调查表和资料,检查录入的质量和纠正错误。
5.伦理问题
5.1告知项目参与者本研究目的,匿名填写问卷,签署知情同意书。
5.2向患者承诺问卷及资料保密,问卷回收后妥善保管。
6.技术路线
 
研究结果
1.患者的一般资料
本研究共发放265份血液透析多维度症状评估量表,收回265份,有效率为100%。维持性血液透析患者年龄在20~85岁,平均年龄为52.51±16.14岁。透析年限(月)1~212,平均50.32±38.63月。其他一般资料见表1。
 
                    表1  调查对象的一般资料(n=265)
变量   频数 构成比(%)
性别 149 56.2
116 43.8
年龄(岁) 18~35(青年) 47 17.7
36~60(中年) 133 50.2
61~  (老年) 85 32.1
婚姻状况 未婚 21 7.9
已婚 214 80.8
离异 17 6.4
丧偶 13 4.9
文化程度 小学及以下     34 12.8
初中 62 23.4
高中 62 23.4
大学及以上 107 40.4
医疗费用支付方式 城镇职工医保 174 65.7
城镇居民医保 68 25.7
新农合 16 6.0
商业保险 0 0
自费 7 2.6
原发病 慢性肾小球肾炎 69 26.0
糖尿病肾病 39 14.7
高血压肾病 81 30.6
多囊肾 15 5.7
其他 61 23.0
血管通路 动静脉内瘘 218 82.3
Cuff导管 41 15.5
颈静脉临时导管 5 1.9
股静脉临时导管 1 0.3
 
2症状群的种类
主成分分析
    本研究采用SPSSl7.0统计软件对临床调查数据进行KMO抽样适度测定和Bartlett球形检验,得出KMO抽样适度测定值与Bartlett球形检验值,见表2。
       表2  KMO抽样适度测定值与Bartlett球形检验值
    项目                             分值
KMO抽样适度测定值 0.847
Bartlett球形检验:近似 669.627
                卡方值 55
                 P值 <0.001
 
    由上表可知,抽样适度测定值(Kaiser.Meyer—Olkin,KMO)为0.847,此值大于0.5,说明变量间的偏相关性很弱,因子分析效果好,Bartlett球形检验值(Bartlett’S Test of Sphericity)为669.627(P<O.001),说明可以用提取的公因子解释条目所代表的大部分统计信息,适合做因子分析[43]。
    经主成分分析,得到各成分的特征值(eigenvalue)及方差贡献率,结果见表3,提取的主成分有3个,主成分l的特征值为3.904,方差贡献率为35.494%,主成分2的特征值为1.092,方差贡献率为9.925%,主成分3的特征值为0.911,方差贡献率为8.278%,3个主成分对总方差的累计贡献率为53.697%,此值大于40%(一般认为提取的公因子对总方差的累计贡献率大于40%才有意义)[44],说明提取的3个主成分可以解释条目所代表的大部分信息。
    量表各成分的特征值碎石图即每个因子的方差图见图1。由图1同样可以看出,图中显示明显的拐点,说明因子分析效果较好[45]。           
                    表3  各成分的特征值及方差贡献率
成份         特征值        方差贡献率                  累计方差贡献率
1 3.904 35.494 35.494
2 1.092 9.925 45.419
3 0.911 8.278 53.697
4 .874 7.943 61.640
5 .865 7.865 69.505
6 .765 6.956 76.461
7 .627 5.698 82.159
8 .610 5.550 87.709
9 .541 4.915 92.624
10 .444 4.040 96.663
11 .367 3.337 100.000
 
方差极大旋转法
经方差最大正交旋转法进行旋转后的因子成分矩阵见表4,将每一公因子中
因子载荷绝对值最大的条目归为一类可以得出“疲倦”、“睡眠问题”、“肌肉无力”、“恶心/呕吐”4个条目主要受第一公因子支配;“头痛”、“腹痛"、“胸痛”3个条目主要受第二公因子支配;“关节疼痛"、“瘙痒"、“呼吸短促”、“肌肉痉挛”4个条目主要受第三个公因子支配。由此,可将血液透析患者的症状分为三个症状群。
 
 
                             表4 旋转后因子成分矩阵
  条目               因子1               因子2                   因子3       
1(疲倦) .758 .112 .123
2(睡眠问题) .590 .222 .278
3(肌肉无力) .673 .255 .310
4(关节疼痛) .408 .212 .558
5(瘙痒) .479 -.236 .520
6(恶心/呕吐) .583 .401 .006
7(头痛) .333 .649 .076
8(腹痛) .323 .674 .066
9(呼吸短促) .210 .184 .420
10(胸痛) -.062 .714 .382
11(肌肉痉挛) .019 .134 .777
提取方法 :主成分分析法。 
旋转法 :具有 Kaiser 标准化的正交旋转法。
旋转在 10 次迭代后收敛。
     从表5可以看出,各症状群之间呈中度相关,相关系数0.405~0.597,3个症状群之间的相关系数经检验均有统计学意义,p<0.01。
 
表5 各症状群之间的相关分析
                               症状群1   症状群2   症状群3
症状群1 1
症状群2 .538** 1
症状群3 .597** .405** 1
**. 在 .01 水平(双侧)上相关。
 
3.各症状的发生率
    维持性血液透析患者各症状的发生率为18.5%~69.8%,发生例数最多最高的三项症状为疲倦、瘙痒、睡眠问题。详见表6。
                  表6  调查对象各症状发生状况(n=265)
条目 例数(例) 构成比(%)
疲倦 185 69.8
瘙痒 173 65.3
睡眠问题 161 60.8
肌肉无力 110 41.5
关节疼痛 104 39.2
恶心/呕吐 88 33.2
头痛 88 33.2
肌肉痉挛 86 32.5
呼吸短促 62 23.4
胸痛 54 20.4
腹痛 49 18.5
 
4.各症状得分情况
    症状以有或无的形式调查(无=0,有=1),症状各维度评分采用Likert 5级评分法。以1~5分计分方式,分别是频率(1=偶尔,2=很少,3=有时,4=经常,5=总是)、持续时间(1=很短,2=稍短,3=稍长,4=很长,5=整天)、严重程度(1=不严重,2=轻度,3=中度,4=重度,5=极重度)、困扰程度(1=无,2=轻度,3=中度,4=重度,5=非常严重),如果未发生症状,得分为0;如果发生症状,各条目得分为4-20分,分数越高,表明个体症状负担越重。症状得分情况详见表7。  
 
                      表7 各症状总分及各维度得分情况(x±s)
症状 总分 频率 持续时间 严重程度 困扰程度
疲倦 6.93±5.664 1.94±1.630 1.79±1.499 1.66±1.395 1.54±1.379
睡眠问题 6.71±6.309 1.93±1.817 1.66±1.609 1.61±1.561 1.53±1.518
瘙痒 6.22±5.371 1.80±1.595 1.55±1.384 1.47±1.306 1.40±1.299
肌肉无力 4.30±5.725 1.21±1.611 1.08±1.464 1.03±1.409 0.98±1.359
关节疼痛 3.76±5.325 1.03±1.519 0.94±1.362 0.92±1.303 0.88±1.265
头痛 2.72±4.410 0.73±1.216 0.67±1.095 0.66±1.093 0.65±1.108
恶心/呕吐 2.71±4.333 0.73±1.200 0.66±1.080 0.65±1.067 0.68±1.107
肌肉痉挛 2.50±3.975 0.72±1.196 0.60±0.980 0.59±0.977 0.58±0.970
呼吸短促 1.88±3.670 0.50±1.041 0.47±0.933 0.44±0.865 0.47±0.929
胸痛 1.46±3.157 0.38±0.880 0.34±0.752 0.37±0.815 0.38±0.872
腹痛 1.22±3.066 0.31±0.785 0.30±0.773 0.30±0.782 0.31±0.794
    
   
讨 论
1.量表的信度
    信度(reliability)是指在相同条件下对同一调查对象重复测量结果的一致程度,又称精密度或可靠性。信度主要受随机误差的影响,如调查员、调查对象、调查环境等。表明信度大小的统计量称为信度系数。信度主要分为重测信度(test-retest reliability)、内部信度(internal  reliability)以及测评者间一致性(inter-rater agreement)三种[46]。本研究主要从重测信度和内部信度两个方面来评价量表的信度。
1.1重测信度
    重测信度是指同一评定者在一定时间内对相同的对象进行两次评定,然后比较两次的测量结果,验证量表在不同时间应用的稳定性。即在假定研究对象的健康状况没有改变的情况下,采用同一测量工具对同一组测试对象进行两次测量,检测两次测量结果的一致性程度,它考察量表是否具有跨时间的稳定性[47]。两次测定时间间隔以2~4周为宜,样本量为20~30人,且在这段时间间隔内调查对象的主要调查指标没有发生变化。根据公认标准,采用组内相关系数ICC值(intra-class correlation coefficient) 评估重测信度时,判断标准为:ICC>0.75为好,0.4≤ICC≤0.75为较好,ICC<4为差。本研究两次测量总分的ICC值为0.989,达到了0.7以上,接近1,说明中文版血液透析多维度症状评估量表具有较好的重测信度,即采用此量表评估血液透析患者的症状具有很好的时间稳定性。
1.2 内部信度
    内部信度反映问卷中条目之间的相关程度,又称为内部一致性。通常用克朗巴赫α信度系数(Cronbach’s Alpha)表示。Cronbach’s Alpha系数是量表信度最重要的指标,一般不低于0.70。如果Cronbach’s Alpha值小于0.60,表示内部一致性较低,0.60~0.80之间表示内部一致性尚好,而理想状况则希望在0.80及以上。从测量学角度而言,总量表信度系数最好在0.80以上,0.70~0.80之间为可接受的范围;分量表信度系数最好在0.70以上,0.60~0.70之间可以接受[48]。本研究结果显示,血液透析多维度症状评估量表各维度的Cronbach’s Alpha系数在0.785~0.835之间,总量表的Cronbach’s Alpha系数为0.811。由此可见,本次汉化版量表的Cronbach’s Alpha系数是优良的,符合测量学要求。
2 量表的效度
  效度(validity)是指量表所测试的结果与它希望测量对象结果的接近程度。效度反应测量的真实性、准确性程度,测验量表是否能够真实反映所要测定的内容,反应一个测定工具的测量结果与预想结果的符合程度[49]。临床上评价量表效度的指标有多种,不同的指标反映了量表效度的不同方面,包括内容效度、结构效度、预测效度、效标效度等[50]。本研究主要从内容效度和结构效度两个方面评价量表。
2.1 内容效度
内容效度(content validity)是指从内容上看问卷的条目能否反映调查目的,或问卷是否包含足够的条目来反映所测特征[46]。内容效度涉及量表语言表达的准确性问题,通常由专家进行评议。本研究邀请8名与研究领域相关专家组成专家小组,包括肾脏内科医生3名、血液透析护士3名、具有量表研制经验的护理专家2名,专家入选标准:①相关专业领域工作10年以上;②具有中级或以上职称。本研究是以内容效度指数(content validity index,CVI)、Kappa系数为指标通过专家评价进行量表的内容效度测定。内容效度评价的专家咨询问卷中要求专家就每一条目与相应内容维度的关联性 ( 或代表性 )作出选择,以计算CVI值。CVI的取值为0-1之间,CVI值越高,表示该条目代表性越好,越适合作为量表的条目。然而,两个或多个专家对条目与相应维度的关联性评价一致的意见还可能是由于他们对选项的随机选择 ( 即不代表专家的意见 ) 造成的,分析此类数据时,应当对这种随机一致性(chance agreement) 进行校正,计算Kappa系数[37], Kappa系数的评价标准是:0.40~0.59 为一般,0.60~0.74 为良好,大于 0.74 为优秀。本量表11个条目中有9个条目的CVI为1,2个条目的CVI为0.875。总的看来,量表所有条目的CVI取值范围在0.875-1.00,量表11个条目的平均CVI为0.98,Kappa系数为0.871-1,提示中文版血液透析多维度症状评估量表的内容效度较高,各条目所涉及的内容符合血液透析的相关因素,该量表适合中国本土文化,量表所涉及的各个条目与血液透析患者所产生的症状具有很高的一致性。
2.2 结构效度
结构效度(construct validity)又称构想效度,是指问卷的条目设置是否符合设计时的理论构想。本研究从项目相关分析和因子分析两个方面来评价。
2.2.1 项目相关分析
通过对血液透析患者多维度症状评估量表各题目Pearson相关系数分析结果显示,11项条目与总分的Pearson相关系数范围在0.454~0.751,均>0.30,且条目得分与总分均呈正相关;所有条目Pearson相关系数均具有统计学意义(P<0.01)。一般认为,各条目与量表总分之问的相关系数在0.30~0.80之间即可。本研究相关系数均达到测量学要求,证明本量表的精确性、稳定性和一致性基本良好。
2.2.2 因子分析
 因子分析是指从变量群中提取共性因子的统计方法。因子分析可在许多变量中找出隐藏的具有代表性的因子。将相同本质的变量归入一个因子,可减少变量的数目,还可检验变量间关系的假设。因子分析有探索性因子分析和验证性因子分析两种。Aderson指出[51],在量表考察过程中,应通过探索性因子分析建立模型,再用验证性分析去检验模型,采用交叉证实(cross validity)程序以保证量表所测特质的确定性、稳定性和可靠性。
 在进行探索性因子分析之前,必须采用相应的方法对因子分析的适宜性做相关检验,本次研究通过KMO与Bartlet球形检验来进行考察。血液透析患者多维度症状评估量表的KMO值为0.847, Bartlet球形检验的值为699.627,均具有统计学意义(P<0.01),表明测试数据适合做因子分析。利用探索性因子分析(主成分分析、方差极大旋转法),可以提取3个公因,而且每个因子的组成条目能够被比较合理的解释。本研究经过方差最大正交旋转法后的因子成分矩阵及因子命名显示:量表共提取3个公因子。因子1包含4个条目,载荷为0.583~0.758,解释总变异的60.653%,涉及条目1、2、3、6,包括:疲倦、睡眠问题、肌肉无力、恶心/呕吐,因此将该因子命名为“活力”;因子2包括3个条目,载荷为0.649~0.714,解释总变异的15.288%,涉及条目7、8、10,包括头痛、腹痛、胸痛,因此将该因子命名为“疼痛”;因子3包括4个条目,载荷为0.420~0.777,解释总变异的24.059%,涉及条目4、5、9、11,包括关节疼痛、瘙痒、呼吸短促、肌肉痉挛,其中条目4和条目5在因子1和因子3上的载荷分别为0.408、0.479和0.558、0.520,可以看出,条目4和条目5在因子3的载荷更大,因此将条目4和条目5划分到因子3,并将该因子命名为“肾性骨病”。3个公因子解释的累计方差贡献率是53.697%,一般认为量表公因子累计方差贡献率40.00%以上,且每个条目在相应因子上有足够强度的负荷(>0.4),则认为该量表具有良好的结构效度。
3.量表的简便性
    良好的评定量表除了上述基本的评价指标之外,还应该具有简明、省时、便于使用等特点。然而,量表的简短、方便等特点往往与其全面性的要求相矛盾,因此使用者应根据自己的需要权衡量表各方面的利弊,选取合适的评定量表。通常在一定限度内,量表的条目数越多,其Cronbach’S a系数值越高,反之则往往偏低,但由于条目较少的量表具有简便、省时等特点,同样会成为深受欢迎的量表[45],如本研究所引用的血液透析多维度症状评估量表,汉化后的条目为11条,在实际调查中,每位患者量表的完成时间为3~5分钟,完成率为100%,患者认为条目内容简洁易懂,花费时间少,更容易配合调查的完成。
4.血液透析患者经历的症状
4.1.血液透析患者经历症状的发生率
    本研究发现维持性血液透析患者同时经历多种症状,给患者带来了极大的痛苦,其中各症状的发生率为18.5%~69.8%,发生率最高的三项症状为疲倦、瘙痒、睡眠问题,分别为69.8%、65.3%以及60.8%,均在50%以上。既往研究[11,18,52]报道MHD患者最常见症状为乏力、入睡困难、疼痛、瘙痒与本研究结果相似。研究提示血液透析患者最容易发生的症状类型,以促使临床工作者采取相应的措施减缓患者的痛苦。本研究发生率最低的三项症状为呼吸短促、胸痛和腹痛,分别为23.4%、20.4%和18.5%。与相关研究[52,53]发现胸痛为发生频率最低的症状相似。虽然以上三种症状发生率低,但仍需要临床工作人员注意对症状的管理,虽然完全消除这些症状是不可能的,但我们可以通过针对性的护理减少患者的痛苦。
4.2 血液透析患者经历症状的各维度情况
本研究与其他研究不一样的是同时调查了血液透析患者经历症状的四个维度,包括症状的频率、持续时间、严重程度和困扰程度。上文提到发生率即发生例数最多的三项症状依次是疲倦、瘙痒、睡眠问题;而症状发生频率、持续时间、严重程度和困扰程度得分总分最高的三项依次为疲倦、睡眠问题、瘙痒,其总分分别为6.93±5.664、6.71±6.309、6.22±5.371。这说明对于血液透析患者,发生率最高的症状不一定是患者经历的发生频率最高、最严重、对患者困扰最大的症状,周晓娟等[32]在研究中得出相同的结论。既往研究发现,睡眠问题在血液透析和腹膜透析患者中很常见[54-56],发生率达60%~80%,睡眠问题主要表现在血液透析当晚入睡困难、夜间容易醒,皮肤瘙痒引起入睡困难等,这与本研究结果较一致。
5.血液透析患者的症状群
血液透析患者的症状复杂多样,各种症状的发生相互依存。本研究共提取了3个症状群,分别为活力(疲倦、睡眠问题、肌肉无力、恶心/呕吐)、疼痛(头痛、腹痛、胸痛)、肾性骨病(关节疼痛、瘙痒、呼吸短促、肌肉痉挛),与原量表在美国人群中提取的4个症状群,分别是活力(疲倦、睡眠问题、肌肉无力)、心脏相关问题(呼吸短促,胸痛)、疼痛/舒适(关节疼痛,头痛,瘙痒)与胃肠道问题(腹痛,恶心/呕吐,肌肉痉挛)稍有差异,这也说明不同国家和文化的血液透析患者其经历的症状群是不一样的。
5.1 活力症状群
     症状群1为活力症状群,包括疲倦、睡眠问题、肌肉无力、恶心/呕吐。已有研究资料[57,58]表明疲倦、睡眠问题及肌肉无力存在密切关系。引起血液透析患者恶心、呕吐的原因主要包括透析不充分、血肌酐水平过高以及药物的副作用[32],而恶心、呕吐则会导致肌肉无力。这一症状群包含了发生率较高的疲倦和睡眠问题,对患者困扰程度大,因此在临床工作中,护理人员应该在保证充分透析的同时,对患者进行针对性的健康教育,帮助患者创造良好的睡眠环境,加强对自身症状的管理。
5.2 疼痛症状群
     症状群2为疼痛症状群,包括头痛、胸痛和腹痛。在血液透析过程中,约8%患者可出现高血压,Antoniazzi等[59]的研究提出,血液透析中血压的突然快速升高是引起头痛的因素之一,这往往与血液透析过程中出现的失衡综合征、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、超滤脱水过多过快、容量负荷增加及原有降压药物被清除有关。一些与心肺相关的疾病如心包炎、胸膜炎导致患者胸痛,同时心绞痛所引起的心脏供血不足也可致血液透析患者胸痛[32]。研究[60]表明血液透析并发腹痛常伴有低血压、发热、寒战、胸痛和头痛。血液透析时,如果脱水速度过快,可使血容量减少,引起血压降低、血管痉挛导致腹痛。可以看出,这三个症状彼此联系,并导致患者产生疼痛,因此称为疼痛症状群。这也提示临床工作者,血液透析患者的多个症状彼此联系,要找出症状产生的深层次原因进行处理,同时也要求护理人员在透析过程中,严格按照医嘱对患者进行透析,不要随意减少透析时间及增减超滤量,以减少患者疼痛的发生。
5.3 肾性骨病症状群
    症状群3为肾性骨病症状群,包括瘙痒、关节疼痛、肌肉痉挛、呼吸短促。Spasovski等[61]在终末期肾脏病透析患者中统计,发现62%有骨组织异常改变。肾性骨病是由慢性肾脏疾病引起的体内矿物质代谢系统紊乱,会出现高磷低钙、关节疼痛等症状。高磷血症使患者皮肤瘙痒;低钙血症使血中游离钙减少,就容易发生低血钙性肌肉痉挛。同时高磷低钙会引起甲状旁腺增生,PTH分泌增加,有研究[62]发现,PTH及其相关蛋白mRNA存在于很多组织中,可加重皮肤瘙痒、肾性骨病、高血压、贫血等症状。随着肾性骨病的发展,PTH作为一种尿毒症毒素可以抑制骨髓造血,缩短红细胞生存时间,从而加重贫血的程度[63],而严重贫血会导致呼吸短促等症状。目前患有肾性骨病的患者越来越多,也就要求临床工作者不仅仅观察到这些表面症状,而要了解肾性骨病发生的原因,让患者控制饮食,少吃含磷高的食物,同时按时服用降磷药物,减缓肾性骨病的发展。
    综上可知,深入探讨症状群潜在的共有发病机理,阻止或控制这些发病机制,将会是一种有效的症状管理方法[64]。因此,临床工作者在工作中不能只看到单个症状的发生,而应善于看到几个症状同时发生时,隐藏在背后的原因是什么,只有解决了根本原因,才能改善患者的病情,减轻患者的痛苦。
6.本研究的意义
6.1本研究是首次汉化并修订MST并形成中文版本,目前国内对血液透析患者症状群的研究较少,使用中的量表多是单一维度或维度不够全面,而本研究引进的量表具有四个维度,全面评估了患者症状发生的频率、持续时间、严重程度和困扰程度,对于临床工作中观察患者的症状是一个很好的辅助评估工具。
6.2目前国内还没有统一的评估血液透析患者症状群的量表,因此本研究可为开展我国血液透析患者的症状群现况调查和干预研究提供适用、有效的测评工具。
7.本研究的不足之处
     受个人、调查时间、人力和经费等条件限制,本研究仅是将MST引进国内的初步研究,不可避免存在一些不足之处,仅在四川某三甲医院两个院区进行调查,因此,研究结果在其它地区的适用还需进一步研究。
8.今后研究方向
8.1 本研究仅做了横向调查,在今后的进一步研究中,可以进行纵向研究,探讨患者透析年限与症状群的关系。随着透析治疗的进行,患者的症状群应该也会有所改变,因此找到透析时间与症状群的关系是今后研究的重点。
8.2在今后的研究中还需在多中心、多地区、多层次医院进行样本取样,以增加样本的代表性,进一步考察量表的稳定性和可靠性。探索适合我国血液透析患者的评估工具,最终在国内不同地区推广应用。
8.3今后还应加强理论研究与临床研究,研究设计干预措施,以深入探讨干预措施是否能减少患者症状的发生,减少患者的痛苦,是下一步研究工作的方向。
 
结 论
1.中文版血液透析患者多维度症状评估量表简洁易懂、使用方便,易于为中国医院的血液透析患者所接受。同时,也给血透护理人员提供了一个更便捷更全面的症状评估工具,以进一步提高护理评估能力。
2.中文版血液透析患者多维度症状评估量表具有良好的内容效度和结构效度,具有较好的重测信度、内部一致性信度,量表的稳定性好、可靠性高,符合量表计量学标准,可以应用于我国血液透析患者症状群的测评。
3.血液透析患者同时经历的多个症状可聚集为症状群,本研究通过探索性因子分析共得出3个症状群:活力症状群、疼痛症状群、肾性骨病症状群。症状群的存在,为医护人员从症状群的角度探索症状管理提供了理论依据,并有助于其实施针对性的干预措施。
 
参考文献
[1]United States Renal Date System:USRDS 2009 Annual Data Report:atlas of chronic kidney disease and end—stage renal disease in United States.Bethesda,MD:National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,2009.
[2]陈江华.终末期肾脏病替代治疗进展[J].现代实用医学.2004,12(16):695—697.
[3]United States Renal Date System.USRDS Annual Data Report.The National Institutes of Health,National Institute of Diabetes,Digestive And Kidney Diseases[J].Bethesda:The National Institutes of Health.2004.
[4]United States Renal Date System.The 2008 Annual Data Report Graphics As Microsoft Power Point Color Slides[EB/OL].United States Renal Data System.2010-3-10.
[5]European Renal Association—European Dialysis and Transplant Association.ERA•EDTA Registry 2004 Annual Report.Amsterdam,the Netherlands:Department of Medical Informatics,Academic Medical Center;2006.
[6]王爱平,冯茂玲.血液透析患者自我管理行为问卷的开发[J].中国卫生统计.2005.22(6):368-372.
[7]中国血液透析治疗进展与挑战.陈香美在中华医学会肾脏病学分会2015年学术年会上的讲话.
[8]丁燕平,石宏斌.影响维持性血液透析患者生存率的相关因素[J]. 中国临床新医学, 2015(3):286-290.
[9]Patient registration committee,Japanese Society for dialysis therapy.An overview of regular dialysis treatment in Japan.Ther Aphe Dia.2004,8(5):358-382
[10]Abbou KC,Glanton CW,Trespalacios FC,et a1.Body mass index,dialysis
modality and survival:Analysis of the United States renal data system dialysis morbidity and mortality wave II study[J].KidneyInt.2004,65(2):597—605
[11] Yong DS, Kwok AO, Wong DM, et al. Symptom burden and quality of life in end-stage renal disease: A study of 179 patients on dialysis and palliative care [J]. Palliative Medicine 2009, 23(2): 111-119.
[12] Murtagh, FE, Addington-Hall, J. & Higginson, IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: A systematic review [J]. Advances in Chronic Kidney Disease 2007, 14(1): 82-99.
[13]Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Prevalence, severity, and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients [J]. Journal of the American Society of Nephrology 2005, 16(8): 2487-2494.
[14]Curtin RB, Bultman DC, Thomas-Hawkins C, et al. Hemodialysis patients' symptom experiences: Effects on physical and mental functioning [J]. Nephrology Nursing Journal 2002, 29(6): 567-574.
[15] Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. Cross-sectional validity of a modified Edmonton symptom assessment system in dialysis patients: a simple assessment of symptom burden [J]. Kidney International 2006, 69: 1621-1625.
[16]Yu IC, Huang JY, Tsai YF. Symptom cluster among hemodialysis patients in Taiwan [J]. Applied Nursing Research 2012, 25(3): 190-196. 
[17]Davison SN, Jhangri GS. Impact of pain and symptom burden on the health-related quality of life of hemodialysis patients [J]. Journal of Pain Symptom Management 2012, 39(3): 477-485. 
[18] Abdel-Kader K, Unruh ML, & Weisbord SD. Symptom burden, depression, and quality of life in chronic and end-stage kidney disease [J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009, 4(6): 1057-1064.
[19] Davison SN. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity, and management [J]. American Journal of Kidney Disease 2003, 42: 1239-1247.
[20]Rosas SE, Joffe M, Franklin E, et al. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients [J]. Kidney International 2001, 59: 2259-2266.
[21]Dodd, MJ, Miaskowski, C, & Paul, SM. Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer [J]. Oncology Nursing Forum 2001, 28(3): 465-470.
[22]Barsevick, AM, Whitmer, K, Nail, LM, et al. Symptom cluster research: Conceptual, design, measurement, and analysis issues [J]. Journal of Pain and Symptom Management 2006, 31(1): 85-95.
[23] Aktas A, Walsh D, Rybicki L. Symptom clusters: myth or reality? [J]. Palliative Medicine 2010, 24: 373-385.
[24]Kim HJ, McGuire DB, Tulman L, & Barsevick AM. Symptom clusters: Concept analysis and clinical implications for cancer nursing [J]. Cancer Nursing 2005, 28(4): 270.
[25]Kim H J,McGuire D B,Tulman L,et a1.Symptom clusters:concept analysis And clinical implications for cancer nursing[J].Cancer Nursing.2005,28(4):270—282.
[26]Barsevick A M,Whitmer K,Nail L M,et a1.Symptom cluster research:conceptual,
design,measurement,and analysis issue[J].J Pain Symptom Manage.2006,31(1):85—95.
[27] Jablonski A. The multidimensional characteristics of symptoms reported by patients on hemodialysis [J]. Nephrology Nursing Journal 2007, 34(1): 29.
[28]Thong MSY, van Dijk S, Noordzij M, et al. Symptom clusters in incident dialysis patients: Associations with clinical variables and quality of life [J]. Nephrology Dialysis Transplantation 2009, 24(1): 225-230.
[29] Amro A, Waldum B, Lippe NV, et al. Symptom Clusters Predict Mortality Among Dialysis Patients in Norway: A Prospective Observational Cohort Study [J]. Journal of Pain Symptom Management doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.04.005.
[30]Hays R D, Kallich J D, Mapes D L, et al. Development of the kidney disease quality of life (KDQOL) instrument[J]. Quality of Life Research, 1994, 3(5):329-338.
[31]Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, et al. Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, CA: RANDCorporation; 1997.
[32]周晓娟, 赵庆华, 刘丽萍. 维持性血液透析患者症状群调查研究[J]. 重庆医科大学学报, 2013(7):697-700.
[33]Davison S N.End.of-Life Care Preferences and Needs:Perceptions of Patients with Chronic Kidney Disease[J].Clin J Am Soc Nephr01.20 10,5(2):195•204
[34]Davison S N,Jhangri G S.Impact of Pain and Symptom Burden On the Health.Related
Quality of Life of Hemodialysis Patients[J].J Pain Symptom Manage.2010,39(3):477-48.
[35]Spielberger C D, Gorsuch R L, Lushene R E. STAI manual for the State-trait anxiety inventory ("self-evaluation questionnaire")[M]. Consulting Psychologists Press, 1983.
[36]吴明隆.SPSS统计应用实务[M].北京:科学出版社,2003:12-19.
[37]史静琤, 莫显昆, 孙振球. 量表编制中内容效度指数的应用[J]. 中南大学学报(医学版), 2012, 37(2):152-155.
[38]LynnMR.Determination and quantification of content validity[J].Nursing
Res,1986,35(6):382-385
[39]Davis LL.Instrument review:Getting most from your panel of experts[J].Appl
Nuts Res,1992,5(4):194—197.
[40]Waltz CF,Strickland OL,Lenz ER.Measurement in nursing and health research[M].3rd ed.New York:Springer,2005:157.
[41]Polit DF,Beck CT,Owen SV.Is the CVI an acceptable indicator of content
validity? Appraisal and recommendations[J].Res Nurs Health,2007,30(4)459-467.
[42]周玲.慢性疼痛患者整体疼痛评估量表的汉化及信效度评价[D].浙江大学,2014.
[43]赖文娟.老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关量表的研制及测试[D].南方
医科大学,2008.
[44]闵瑜.改良Barthel指数(简体中文版)评定脑卒中患者的效度和信度研究[D].
中山大学,2006.
[45]张聪聪.Hendrich跌倒风险评估量表的汉化及信效度评价[D].北京,北京协和医学院,2010
[46]方积乾.生物医学研究的统计方法[M].北京:高等教育出版社,2007:261-262.
[47]胡音.成人癫痫患者生活质量问卷一3卜P的信度和效度分析[D].浙江大学医学院,2009.
[48]吴明隆.SPSS统计应用实务[M].北京:科学出版社,2003:12-19.
[49]刘恩益.中文版剑桥人格解体量表的信度和效度检验[D].中国医科大学,2007.
[50]管琳.Dickman冲动量表中文版在农村使用的信度、效度检验[D].大连医科大学,2008.
[51]Anderson JC,Gerbin DW.Structural equation modeling in practice:A
review and recommended two—step approach Psychological Bulletin,1988,103:41 1-423.
[52]周晓娟. 维持性血液透析患者症状群及症状负担与生活质量相关性研究[D]. 重庆医科大学,2013.
[53]Trong M S,van D S,Noordz0 M,et a1.Symptom clusters in incident dialysis
patients:associations with clinical variables and quality of life[J].Nephrology
Dialysis Transplantation.2009,24(I):225—230.
[54]李英娜,江燕琼,傅君舟,等.血液透析患者症状困扰的调查分析[J].中国医学创新,2011,8(18):122-125.
[55]Parker KP.Sleep disturbances in dialysis patients.Sleep Med Rev,2003,7(2):131-143.
[56]Lui SL,Ng F,Lo WK.Factors associated with sleep disorders in Chinese patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis.PeritDial Int,2002,22(6):677-682.
[57]Yu IC,Huang JY,Tsai YF.Symptom cluster among hemodialysis patients in Taiwan.
Applied Nursing Research[J].20l2,25(3):l 90-l96.
[58}Kwekkeboom K L,Cherwin C H,Lee J W,et a1.Mind—body treatments for the
pain—fatigue—sleep disturbance symptom cluster in persons with cancer[J].Journal
of Pain and Symptom Management.20lO,39(1):l26-l38.
[59]Antoniazzi A L, Bigal M E, Bordini C A, et al. Headache and Hemodialysis: A Prospective Study[J]. Headache, 2003, 43(2):99-102.
[60]路小燕, 聂山文, 孙莉姬,等. 血液透析并发腹痛4例临床分析[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2015(6):576-576.
[61]Spasovski G B, Bervoets A R, Behets G J, et al. Spectrum of renal bone disease in end-stage renal failure patients not yet on dialysis.[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003, 18(6):1159-66.
[62]London GM,Marty C,Marchais SJ.Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(7):1943-1951.
[63]Yasunaga C, Matsuo K, Yanagida T, et al. Early effects of parathyroidectomy on erythropoietin production in secondary hyperparathyroidism[J]. American Journal of Surgery, 2002, 183(2):199-204.
[64]Cleeland CS,Bennett GJ,Dantzer R,et a1.Are the symptoms ofcancer and cancer treatment due to a shared biologic mechanism? A cytokine—immunologic model of cancer symptoms[J].Cancer.2003,97(1 I):29 1 9—2925. 
 
综述
血液透析患者多维度症状群的研究进展
张颖君 综述    袁丽 审校
关键词:血液透析;症状群
 
慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF) 是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种慢性肾脏病持续发展导致的肾功能缓慢进行性减退,主要表现为代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状,又称尿毒症。随着肾脏功能和结构损害进一步发展,患者将最终进入终末期肾病(End-stage Renal Disease,ESRD)。ESRD发病人数呈全球性增高趋势,美国肾脏病数据统计库(United states renal disease information system, USRDS)资料显示,2009年美国终末期肾病患者总数已超过525000人[1]。据估算,目前我国ESRD患者数量已达200万,预计到2020年,我国ESRD的忠病率将达1200人/百万人口[2]。ESRD已成为危害人民群众身体健康和影响生存质量的重大疾病之一。而血液透析(Hemodialysis,HD)已经成为治疗ESRD的主要手段,虽然HD可延长ESRD患者的生命,但患者在血液透析的治疗过程中经常经历多种躯体、心理症状及较差的生存质量[3]。并且患者的症状多不是单一发生的,而是多个症状伴随出现,因此,以多个症状为整体进行研究,可帮助我们更好的评估及缓解患者的症状。2001年Dodd[4]首次提出“症状群”的概念,“症状群”成为当今患者症状管理研究领域的新热点,而目前我国关于血液透析患者症状群的研究还处于萌芽阶段,尚未形成系统性的研究。本文就症状群的概念、评估工具、研究现状等方面进行综述,进而对血液透析患者症状管理领域的研究提出建议。
1.症状群的概念
症状群(Symptom Clusters)的概念最初由癌症学者提出,其定义为“2个或以上同时出现的症状且症状间相互影响,各症状可有相同或不同的病因和病理机制”[4-5]。以往对MHD患者症状的管理和控制,医护人员多集中在某单个症状,如疼痛、瘙痒、睡眠障碍、性功能障碍等。然而事实上患者的症状多不是单一发生的,而是多个症状伴随出现。有学者提出,与单个症状相比,多种症状常同时出现且具有累计效应,可加重患者的症状负担,降低其治疗依从性,影响预后;症状群的种类和内部结构、症状发生的频率、严重程度及对机体的困扰程度可伴随疾病进展与治疗的改变发生变化[6-7]。因此,加强症状群的研究有助于临床医护人员了解多种共同发生症状的病因,病理及其对临床结局的影响[4,6]。
2.国内外症状群评估量表的研究现状
作为症状研究的经典理论,不愉快症状理论(The Theory of Unpleasant Symptoms,TOUS)将症状定义为多维结构,应包含症状的严重性、症状的发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度。文献回顾结果显示,症状群的测评工具应用较为广泛的是:
 2.1慢性肾脏病患者生存质量量表(Kidney Disease Quality-of-Life-Short Form,KDQOL-SF):该量表由Hays等人于1994年研制的,是将SF-36与肾病、透析相关的生存质量结合起来的量表,包括胸痛、肌肉疼痛、食欲减退等11个躯体症状,测评上述症状对HD患者带来的困扰[8-9]。主要用于测评慢性肾病患者的生存质量,缺乏对HD患者疲乏、睡眠问题、瘙痒等基本症状的测评(缺乏HD特异性);同时该量表仅测评症状对患者带来的困扰1个维度,缺乏对症状的发生频率、严重性和持续时间其他3个维度的测评。
2.2血液透析症状评估量表(Dialysis Symptom Index,DSI)[10]:量表由Weisbord
编制,包含30个条目、躯体症状群与心理症状群2个维度,测评症状给机体带来的困扰。该量表仅测量症状给机体带来的困扰,没有测评症状发生的频率、症状的严重性和症状的持续时间。
2.3躯体症状测评指数(Somatic Symptoms Disturbance Index,SSDI)[11]:为
台湾学者陈宇在DSI量表及身体症状压力量表(Physical Symptom Distress Scale,PSDS)的基础上自行编制。包括疲乏、口干、食欲减退等16个躯体症状,测评症状的发生频率和症状的严重性。该量表仅测评症状的发生频率和症状的严重性,没有测评症状的持续时间和症状给机体带来的困扰。
2.4多维度症状评估量表(Multidimensional Symptoms Tool,MST)[12],该量表包括疲乏、皮肤瘙痒、关节疼痛等11个HD患者常见症状和1个开放式提问(请患者补充填写其经历的其他症状),测评症状的严重性、症状的发生频率、症状的持续时间、症状给机体带来的困扰4个维度,具有良好的信效度并体现症状评估的多维性。该量表目前仪用于国外相关研究中,鉴于地域文化的差异,引用该评估工具时因先将其汉化,然后进行信效度的验证,修定后运用到国内透析患者症状的研究中。
    我国关于症状群的研究尚处于起步阶段,且缺乏系统性研究。而透析患者症状群的研究很少,在评估量表方面更是处于空白状态。目前国内有一项研究中汉化并修改了DSI量表,周晓娟等[13]为该量表增加了症状发生的频率、症状的严重性和困扰程度。但是维度依然不全面,并且它的条目太多,临床上调查时间长,可操作性差。尚未有学者对血液透析患者的症状的严重性、症状的发生频率、持续时间、症状给机体带来的困扰进行全面的评价,导致透析患者反映他们从护理人员那里得到的关于疼痛、症状管理的相关指导,以及生理和心理的支持是远远不够的[14],由此可看出护理人员对MHD患者的症状发生情况未给予足够重视[15]。
3.血液透析患者症状群的研究现状
    文献回顾结果显示,HD患者症状群的研究于2007年在美国首次开展,迄今为止共有5项研究探讨HD患者的症状群。如美国HD患者经历的4个症状群分别是活力(疲乏、失眠、肌肉无力)、心脏相关问题(呼吸短促,胸痛)、疼痛/舒适(关节疼痛,头痛,瘙痒)与胃肠道问题(腹痛,恶心,呕吐,痉挛)[12]。荷兰与挪威HD患者经历的3个症状群分别为尿毒症一般症状(呼吸短促、疲乏、头晕、食欲减退、恶心);神经肌肉症状(肌肉疼痛、胸痛、手足麻木);皮肤症状(瘙痒、干燥)[8-9]。中国台湾HD患者经历的4个症状群分别是活力与感觉(疲乏,口干、肌肉无力、缺少活力),胃肠道和心肺症状(胸部压迫感、胸痛、恶心、呕吐);心血管症状(头痛、晕厥、呼吸困难、呼吸短促),电解质失衡(关节疼痛、心率失常、麻木)[11]。中国大陆HD患者经历的5个症状群分别是情感症状群(悲伤、焦虑、担心、紧张、烦躁),尿毒症一般症状群(入睡凼难、易惊醒、瘙痒、皮肤干燥、手足麻木刺痛、关节或骨疼痛、乏力、肌肉酸痛),消化道症状群(恶心、呕吐、食欲降低),心肺系统症状群(头晕、胸痛、气促),水电解质症状群(下肢水肿、不宁腿综合征、肌肉痉挛)[16],说明不同国家和文化的HD患者其经历的症状群存在差异。因此需要深入探讨我国HD患者的症状群种类和内部构成。
4.展望
4.1目前,我国对血液透析症状群的研究还处于起步阶段,症状群评估量表也是汉化国外成熟的量表,进行信效度检查,然后运用到临床工作中,而相关研究[8,12]表明采用不同的调查量表对透析患者进行症状评估,所得出的症状群是不同的,因此应研制出适合我国国情的统一的血液透析患者症状评估量表,最终在国内不同地区推广应用。
4.2在今后的研究中还需在多中心、多地区、多层次医院进行样本取样,以增加样本的代表性,确切的了解透析患者的症状群,能够在对患者进行干预时,同时缓解多个症状,达到提高患者的生活质量、节约病人时间、减少住院费用的目的。
4.3 血液透析患者的症状复杂多变,采用纵向研究探讨其症状在疾病进展与治疗过程中是否以“症状群”的形式出现以及如何发展演变是今后的重点。同时研究血液透析患者症状群的变化轨迹,分析症状群的预测因素,构建症状群的预测因素模型,以丰富症状群的理论研究,从症状群视角开展症状管理和预见性症状控制,提高患者生存质量提供依据。
 
 
 
参考文献
[1]United States Renal Date System:USRDS 2009 Annual Data Report:atlas of chronic kidney disease and end—stage renal disease in United States.Bethesda,MD:National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,2009
[2]陈江华.终末期肾脏病替代治疗进展[J].现代实用医学.2004,12(16):695—697.
[3] Yong DS, Kwok AO, Wong DM, et al. Symptom burden and quality of life in end-stage renal disease: A study of 179 patients on dialysis and palliative care [J]. Palliative Medicine 2009, 23(2): 111-119.
[4]Dodd, MJ, Miaskowski, C, & Paul, SM. Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer [J]. Oncology Nursing Forum 2001, 28(3): 465-470.
[5] Barsevick, AM, Whitmer, K, Nail, LM, et al. Symptom cluster research: Conceptual, design, measurement, and analysis issues [J]. Journal of Pain and Symptom Management 2006, 31(1): 85-95.
[6]Aktas A, Walsh D, Rybicki L. Symptom clusters: myth or reality? [J]. Palliative Medicine 2010, 24: 373-385.
[7] Kim HJ, McGuire DB, Tulman L, & Barsevick AM. Symptom clusters: Concept analysis and clinical implications for cancer nursing [J]. Cancer Nursing 2005, 28(4): 270.
[8]Thong MSY, van Dijk S, Noordzij M, et al. Symptom clusters in incident dialysis patients: Associations with clinical variables and quality of life [J]. Nephrology Dialysis Transplantation 2009, 24(1): 225-230.
[9] Amro A, Waldum B, Lippe NV, et al. Symptom Clusters Predict Mortality Among Dialysis Patients in Norway: A Prospective Observational Cohort Study [J]. Journal of Pain Symptom Management doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.04.005.
[10]Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Prevalence, severity, and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients [J]. Journal of the American Society of Nephrology 2005, 16(8): 2487-2494.
[11]Yu IC, Huang JY, Tsai YF. Symptom cluster among hemodialysis patients in Taiwan [J]. Applied Nursing Research 2012, 25(3): 190-196. 
[12] Jablonski A. The multidimensional characteristics of symptoms reported by patients on hemodialysis [J]. Nephrology Nursing Journal 2007, 34(1): 29.
[13]周晓娟, 赵庆华, 刘丽萍. 维持性血液透析患者症状群调查研究[J]. 重庆医科大学学报, 2013(7):697-700.
[14]Davison S N.End.of-Life Care Preferences and Needs:Perceptions of Patients with Chronic Kidney Disease[J].Clin J Am Soc Nephr01.20 10,5(2):195•204
[15]Davison S N,Jhangri G S.Impact of Pain and Symptom Burden On the Health.Related
Quality of Life of Hemodialysis Patients[J].J Pain Symptom Manage.2010,39(3):477-48.
[16]周晓娟. 维持性血液透析患者症状群及症状负担与生活质量相关性研究[D]. 重庆医科大学,2013.